Cirujanos realizando un trasplante.
La sanidad española tiene dos retos: los copagos y la equidad
Un modelo mixto, con una cartera básica gratuita y universal y una cartera complementaria voluntaria con copago para innovaciones no financiadas, podría conjugar equidad e innovación.
Si entendemos el Estado del bienestar como el instrumento político y económico destinado a acercar la realidad a la justicia social, y a esta como la situación en la que todos los individuos ven garantizadas sus necesidades básicas sin discriminación, resulta evidente que nuestro sistema sanitario público se aleja cada vez más de ese ideal.
El principal puente entre el Estado del bienestar y la justicia social es, precisamente, la sanidad.
La insuficiencia de recursos para atender cuestiones tan frecuentes como la dependencia (incluidas las derivadas de enfermedades neurodegenerativas como la ELA o el alzheimer), el envejecimiento, la salud mental o la salud bucodental, evidencia que esa justicia social, que debería traducirse en igualdad en la cobertura de necesidades básicas, aún está lejos de cumplirse.
La igualdad se alcanza a través de la equidad, que consiste en dar a cada persona lo que necesita para alcanzar un mínimo común, financiado entre todos mediante los impuestos. De ahí se deduce que debería abrirse la puerta a la posibilidad de un pago complementario cuando los recursos públicos no basten.
Se da además una paradoja. Mientras que para algunos problemas de salud no graves o crónicos el Sistema Nacional de Salud (SNS) ofrece más de lo que correspondería a esas necesidades básicas, para otros casos ni siquiera se alcanza un mínimo razonable.
Surge entonces una pregunta. ¿Hasta dónde puede llegar ese acceso?
Señalización de Urgencias en el Hospital Universitario La Paz.
Es comprensible (y políticamente atractivo) prometer que todo el mundo tendrá derecho a mucho más que lo básico. Pero, si no se delimita con claridad, sólo se generan falsas expectativas. Y al final los únicos satisfechos son quienes tienen mayor capacidad de influencia o de voto. Eso acaba siendo profundamente injusto porque discrimina a las personas según su poder.
La revolución científica y tecnológica está incorporando a gran velocidad soluciones diagnósticas y terapéuticas (desde terapias celulares hasta estudios genómicos, cirugía robótica o tratamientos contra la obesidad). Esto obliga a replantearse, incluso desde un punto de vista ético, hasta dónde debe llegar esa justicia social para redefinir el Estado del bienestar.
El debate es complejo pero urgente. No se puede llegar a todo, para todos, sólo a costa del Estado. ¿Debería España replantearse la introducción de copagos voluntarios para innovaciones tecnológicas o farmacéuticas dentro del sistema público de salud?
Hoy el marco legal lo determina la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del SNS, y su desarrollo reglamentario en el Real Decreto 1030/2006, que establecen una cartera común de servicios, igual en todo el territorio.
"Desde 2003 las necesidades de la población han cambiado sustancialmente y la igualdad ya no significa lo mismo que entonces"
Esa cartera se divide en tres niveles.
La básica de servicios asistenciales (consultas, hospitalización, urgencias).
La suplementaria (farmacia, ortoprótesis, transporte no urgente, con copago).
Y los servicios accesorios (habitaciones individuales, televisión).
Lo que queda fuera de esta cartera no puede ofrecerse en el sistema público, ni siquiera con financiación directa del paciente.
En teoría, esto garantiza la equidad. Todos los ciudadanos tienen derecho a las mismas prestaciones sanitarias, financiadas íntegramente con impuestos. Pero desde 2003 las necesidades de la población han cambiado sustancialmente y la igualdad ya no significa lo mismo que entonces.
Hace tres décadas este esquema tenía sentido. La innovación era escasa, lenta y cara.
Hoy la revolución diagnóstica y terapéutica es continua. Si una innovación está autorizada por la Agencia Europea del Medicamento o por la AEMPS, pero no financiada por el SNS, no existe en la sanidad pública. Sólo se puede acceder a ella en la privada, pagando el 100%.
El resultado es paradójico. Tenemos un sistema que presume de igualdad, pero que en la práctica sólo es igual en lo básico y desigual en lo real. Quien puede pagar accede a la innovación en la privada; en la pública se actúa como si no existiera.
Las consecuencias son dobles:
1. Para el paciente, supone perder opciones diagnósticas y terapéuticas.
2. Para el sector público, resta competitividad, atractivo y capacidad de retener usuarios.
España no es la única que afronta este dilema, pero otros países han buscado vías intermedias:
- Alemania dispone de los IGeL (Individuelle Gesundheitsleistungen), servicios no cubiertos por el seguro obligatorio que pueden ofrecerse en centros públicos y pagarse aparte, desde ecografías avanzadas hasta análisis genéticos.
- Francia combina cobertura universal con seguros complementarios que financian prestaciones adicionales o copagos.
- Reino Unido, tradicionalmente rígido, ha permitido en algunos casos los top-up payments, sobre todo en fármacos oncológicos inicialmente no financiados.
Ninguno de estos países ha renunciado a la equidad básica, pero han entendido que la innovación exige flexibilidad.
"El principal temor es crear una sanidad pública de dos velocidades. Pero, en la práctica, esa desigualdad ya existe"
Los pros de introducir copagos voluntarios son claros:
1. Incrementaría la competitividad de un sector público que hoy queda atrás respecto a la privada.
2. Generaría ingresos adicionales que podrían reinvertirse en el propio sistema.
3. Permitiría generar evidencia clínica, al quedar registrados los resultados en la historia clínica pública, lo que aceleraría su evaluación e incorporación general.
4. Ampliaría las opciones del paciente, pasando de un modelo rígido de “sí o no” a otro con más libertad de elección.
El principal temor es crear una sanidad pública de dos velocidades. Pero, en la práctica, esa desigualdad ya existe. Quien tiene recursos accede a la innovación en la privada y quien no, no. Igualar a la baja tampoco es equidad.
![María Jesús Montero y Mónica García, ministras de Hacienda y Sanidad.](["https:\/\/s3.elespanol.com\/2024\/09\/13\/invertia\/observatorios\/sanidad\/885672423_249183652_320x180.jpg"])
Garantizar un suelo común de calidad es irrenunciable. Pero impedir que, sobre ese suelo, un paciente pueda acceder a más prestaciones dentro del sector público (con transparencia y voluntariedad) es confundir equidad con uniformidad. Y la uniformidad, en un mundo donde la innovación no espera, frena a todos.
El sistema sanitario español necesita oxígeno. La rigidez legal que prohíbe ofrecer innovaciones no financiadas en lo público tenía sentido en los años ochenta o noventa, pero hoy es un corsé que impide avanzar.
Un modelo mixto, con una cartera básica gratuita y universal y una cartera complementaria voluntaria con copago para innovaciones no financiadas, podría conjugar equidad e innovación.
Se trata, en definitiva, de repensar la sanidad para que siga siendo un referente en equidad, pero también en competitividad e innovación. Porque igualar a todos en lo mínimo, mientras el mundo corre hacia lo máximo, es condenarnos a la irrelevancia.
*** Juan Abarca Cidón es presidente de HM Hospitales.
