Carmen murió a los 71 años por una insuficiencia respiratoria: la confundieron con una mujer en paliativos y no fue atendida

Carmen era una cocinillas que disfrutaba de su afición a la repostería, tras haberse jubilado como operadora de una empresa de catering, encargada de prepararle las bandejas de comida a compañías aéreas como Air Europa. A sus 71 años, no era una persona dependiente y había dejado de fumar por su patología coronaria, pero esta jubilada perdió la vida por un error del SUMMA 112. "A mi madre la confundieron con una paciente de paliativos", según lamenta su hija, Beatriz, autora de las "tres llamadas" que recibió el Teléfono de Emergencias, pidiendo una ambulancia para atajar el problema respiratorio que sufría la pobre Carmen Ponce Torres.

"En la segunda llamada, me dijeron que no habían enviado una ambulancia ni ningún médico porque había otros servicios más urgentes que atender a mi madre que era una paciente de paliativos y no era prioritaria", tal y como resume Beatriz. 

Carmen sufrió un problema respiratorio y su hija, Beatriz, llamó para pedir ayuda. Paralelamente, entró un segundo aviso de otro paciente que estaba en paliativos, también sufría problemas respiratorios y residía en la misma calle que esta septuagenaria. En el SUMMA 112 confundieron los avisos y Carmen murió por un retraso de 13 minutos: le asignaron tarde la ambulancia, pensando que esta septuagenaria era la paciente terminal y no era prioritaria asistirla.

EL ESPAÑOL ha accedido al audio de la segunda llamada de Beatriz reclamando un ambulancia y que ha sido clave para que el abogado Carlos Sardinero García haya logrado una sentencia -fechada el 12 de marzo- donde se condena a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, como responsable del SUMMA 112, a indemnizar con 14.000 euros a los dos hijos de la difunta Carmen.

"En coche habría tardado diez minutos en llevarla al Hospital Gregorio Marañón porque era domingo y no había tráfico. Espero que esto no le vuelva a ocurrir a nadie porque estoy segura de que si le llegan a mandar esa ambulancia, mi madre estaría hoy junto a nosotros", tal y como reflexiona Beatriz. "La indemnización siempre me ha dado igual, lo que yo denunciaba era el trato que recibí en aquella llamada". 

La sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid refleja que "el error cometido" en la trasferencia de la llamada y la asignación del recurso a la paciente, Carmen Ponce Torres, "no se discute" por el Servicio Madrileño de Salud ni por la inspección médica ni por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid.

"Las grabaciones de las llamadas evidencian que existió un error en la asignación del recurso correcto, en este caso, una UVI móvil, al producirse una confusión, por parte del equipo del SUMMA 112 de la llamada realizada por la demandante, con otra llamada recibida que solicitaba ayuda para otro paciente en cuidados paliativos", tal y como expone el fallo del TSJ al que ha accedido este diario.

Una de las tartas caseras que solía preparar Carmen. Cedida

"Consideran que de no haber existido el error, habrían invertido 6 minutos y no 19 minutos, incrementando significativamente las posibilidades de superviviencia [de Carmen]". Pero hubo "una demora" de 13 minutos que le costó la vida a una anciana nacida en Málaga; cariñosa con sus dos nietas; cuya sabiduría se sustentaba en sus refranes que siempre valían por un buen consejo; y que era conocida en el centro de estética de su barrio por regalarle al personal alguna de las tartas que ella solía preparar, cada vez que acudía a hacerse la manicura. Incluso agasajaba a las enfermeras del centro de salud con sus pastelitos caseros, cuando le tocaba la revisión del Sintrom.

"La tarta de queso era el mejor dulce que preparaba mi madre. No le daba esa receta a nadie, ni siquiera a mí cuando se la pedí porque yo trabajaba en el Hospital de la Cruz Roja y el gerente me la pidió porque le encantó en cuanto la probó", tal y como recuerda con nostalgia su hija, Beatriz, de 47 años. "Mi madre se llevó consigo esa receta".

Las llamadas de marras al Teléfono de Emergencias se produjeron el domingo 26 de enero de 2020, a las 10.46 horas. "Ese domingo acudí a casa de mi madre, acompañada de mi hermano, porque nos había dicho que se encontraba mal". "Cuando llegamos se ahogaba al hablar porque le costaba respirar". Beatriz no se lo pensó y llamó al 112 porque su madre tenía factores de riesgo cardiovascular. De hecho, acudía periódicamente al Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. "La última revisión la pasó bien". "Ella estaba consciente".

Tan solo había que esperar la llegada de una ambulancia, pero esta no se producía y el estado de Carmen empezó a entrar en barrena transcurridos siete minutos. De modo que a las 10.53 horas, Beatriz realizó la segunda llamada al Teléfono de Emergencias y se destapó el error con el historial clínico de esta abuela de dos nietas. El audio revela que el fallo lo comete el SUMA 112: encargado de coordinar y enviar las ambulancias.

- SUMMA 112: Hola, buenos días, soy la médico de urgencias.

- Beatriz: Hola, buenos días, ya he hablado con un compañero suyo.

- SUMMA 112: Sí, conmigo señora.

- Beatriz: Ya venían de camino, pero es que se me va mi madre. Osea, es que no respira.

- SUMMA 112: Pues si no respira, señora, entonces es que ha fallecido.

- Beatriz: No ha fallecido, deja de respirar y al ratito vuelve en sí.

- SUMMA 112: Escúcheme, señora, con la información que usted me ha dado, se le ha asignado un médico que todavía no está en camino. ¿Vale?

- Beatriz: Pues como tarde mucho, se me va mi madre

- SUMMA 112: Señora, que su madre se está muriendo, por lo que usted me ha contado.

- Beatriz: Da gusto [hablar] con usted. Me deja con una tranquilidad. Lo mismo, si ustedes vienen rápido, no se muere.

- SUMMA 112: Señora, es que tenemos muchos avisos. Perdóneme, pero una persona que está en una situación terminal, en paliativos, y que hace pausas de apnea, es que está falleciendo.

- Beatriz: Mi madre no está en paliativos.

- SUMMA 112: Señora, me lo ha dicho usted. Paliativos y Asisa. ¿O me lo he inventado yo?

- Beatriz: Es otra persona. Se está confundiendo con otra persona […]. Puede haber otra persona que esté así en la calle Calahorra [...]. Le he dicho que está crónica del corazón, con válvulas, y le cuesta mucho respirar. 

- SUMMA 112: Perdone señora, a lo mejor es que ha habido un error. Efectivamente, estaremos hablando de otro paciente […]. Tranquila, discúlpeme, no se preocupe que inmediatamente va una UVI.

Carmen, sonriente con su hija. Al lado, una imagen de una UVI móvil difundida por el SUMMA 112.

La ambulancia con personal médico llegó a la casa de esta pensionista a las 11 horas y 5 minutos de aquel domingo 26 de enero. Pero ya era tarde. La sentencia del TSJ de Madrid recoge que justo a esa hora, es decir, 13 minutos después de las tres llamadas realizadas al Teléfono Único de Emergencias, la paciente ya "presentaba ausencia de movimientos respiratorios", "ausencia de pulso y de latido cardiaco". Básicamente, Carmen murió delante de sus dos hijos que estaban desolados.

- ¿Qué piensa cuando escucha su llamada al SUMMA 112?

- Beatriz: Fue una situación desesperante. Yo habría sido capaz de hacer el pino puente o de bailar una sardana, con tal de que hubiesen enviado una ambulancia para salvar a mi madre. Fue muy agobiante escuchar a la doctora, a la persona que debía ayudarme, diciendo que mi madre se moría.

No me gustó cómo me trataba. Yo no paraba de decirle que mi madre no estaba en paliativos y que se estaba equivocando, pero aún así, aunque hubiera sido una paciente de paliativos, qué ocurre aquí: ¿Es que una persona en paliativos no tiene derecho a recibir asistencia?

La pregunta que se formula Beatriz es la misma que realiza su abogado, Carlos Sardinero García. "¿Atender a una persona en paliativos, que se ahoga y sufre, no sería una urgencia?" Este letrado -experto en negligencias médicas- considera que esta sentencia abre un debate, acerca de la atención que reciben los enfermos que encaran la recta final de sus vidas en sus domicilios. "A lo mejor, hay que revisar los protocolos porque un paciente que tiene problemas respiratorios, aunque esté en paliativos, tiene derecho a que le atiendan para disminuir su sufrimiento".

El abogado Carlos Sardinero García, especialista en negligencias médicas. Cedida

El abogado subraya que el audio que figura en este reportaje "se ha escuchado durante el juicio" y se convirtió en una "prueba clave", para que estimaran parcialmente la denuncia que presentó en nombre de los hijos de esta anciana que falleció por una pérdida de oportunidad -como se dice en el argot sanitario-. "A causa de la confusión entre las dos llamadas y de que este fallecimiento habría podido evitarse, la sentencia subraya que si no se hubiera producido el error, se habría asignado una UVI móvil mucho antes y habrían aumentado las posibilidades de tratamiento de Carmen", tal y como concluye Carlos Sardinero García.

Esta sentencia supone una victoria moral para Beatriz, aunque no calma su dolor por todo lo que añora a su madre. "Tenía 71 años y hacía una vida normal aunque estaba operada de corazón, sin necesidad de ninguna ayuda", tal y como lamenta su hija, cuyo perfil de WhatsApp está presidio por una frase que evidencia el dolor que cinco años después todavía arrastra por lo injusta que fuer la muerte de Carmen: 'No hay un día que no te recuerde ni un minuto en que no me duela. Siempre te estaré eternamente agradecida. Mamá, te quiero'.

- ¿Qué es lo que más recuerda de su madre?

- Beatriz: Ella me ha marcado mucho porque se separó de mi padre cuando yo tenía 9 años y se ocupó de nosotros. Lo que más recuerdo de ella es su cabezonería y sus refranes. Siempre solía decirme: 'No aguantas una avispa en el culo'. Nunca supe qué quería decir con esa expresión. Así que también se la ha llevado consigo, como su famosa receta de la tarta de queso. Echo mucho de menos a mi madre.