El nuevo horizonte terapéutico que se abre para las personas obesas con trombosis venosas: el hallazgo científico

Los anticoagulantes de acción directa (ACOD) han revolucionado el tratamiento de la trombosis venosa y otras afecciones relacionadas. Suponen una alternativa más segura y sencilla frente a los tradicionales antagonistas de la vitamina K (AVK), los fármacos que se emplean desde hace décadas para tratarlo. Sin embargo, su uso como tratamiento de primera línea es limitado en España y está sujeto a visado (una autorización específica). El abaratamiento de algunos medicamentos de este tipo puede marcar un cambio en esta situación, aunque el tema todavía supone un debate entre especialistas y gestores sanitarios.

José Antonio Rueda Camino, especialista en medicina interna del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, es uno de sus defensores. De hecho, ha estudiado a fondo el uso de estos fármacos en pacientes con obesidad y ha ganado recientemente el Premio Investigador Junior Quirónsalud por sus investigaciones en personas con obesidad.

En los ensayos clínicos de los ACOD para la trombosis venosa, la proporción de pacientes con obesidad, sobre todo obesidad grado 2 o 3, es pequeña, señala. Además, no hay valores analíticos de uso rutinario que indiquen cómo de bien anticoagulado está un paciente. Esto, junto con algunos detalles muy técnicos de cómo se distribuye el fármaco en el cuerpo, ha llevado a pensar que las dosis habituales puedan no ser suficientes en pacientes obesos, explica Rueda.

Robe Iniesta: así es el grave tromboembolismo pulmonar que sufre el artista y que le ha obligado a cancelar su gira

Ante la escasa evidencia que existe sobre el uso de este tipo de medicamentos en estos pacientes, Rueda y su equipo estudiaron los datos del Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad Tromboembólica Venosa (RIETE). El objetivo era ver si quienes habían sufrido una trombosis venosa, tenían un IMC superior a 30 y estaban  bajo tratamiento con ACOD en las dosis recomendadas, sufrían nuevos episodios de esta afección o hemorragias con más frecuencia que las personas con peso normal.

Sus resultados, y los de otros estudios relacionados, invitan a pensar que el uso de estos fármacos en las dosis recomendadas es igual de efectivo y seguro en pacientes obesos, "por lo que podrían usarse sin problema", afirma el galardonado por Quirónsalud. "Sabemos que los ACOD son tan efectivos como los AVK y que parecen ser algo más seguros en esta indicación", reconoce el especialista.

Su uso no está generalizado en España en pacientes con trombosis venosa porque "no está tan claro que, al precio actual, sean más eficientes". Es decir, más beneficiosos por el mismo coste o igual de beneficiosos por menos dinero. "Actualmente, el  más caro de ellos es varias decenas de veces mayor que el del Sintrom [el AVK más usado en España]".

En este sentido, el especialista considera que, si los recursos son limitados, el Sistema Nacional de Salud debe evaluar si es correcto afrontar este gasto. Se trata de una decisión muy compleja que implica consideraciones clínicas y económicas. "Lo que cuesta más trabajo entender es por qué para otras indicaciones, como la fibrilación auricular no valvular, se ha dispuesto de una financiación mucho menos restrictiva desde hace años", plantea.

Sin embargo, España sí cubre el gasto de uno de los fármacos de este tipo. Desde 2024, se financia el tratamiento de la trombosis venosa con un ACOD, el dabigatrán. Su precio se ha reducido considerablemente tras la entrada al mercado de sus genéricos, cuenta Rueda. Podría ocurrir algo similar con otros como apixabán en poco tiempo, aunque su caso es más complejo, ya que hay asuntos legales pendientes. Por otra parte, el médico envía un mensaje de tranquilidad a los pacientes que tomen AVK: "Disponemos de décadas de experiencia con los mismos y su uso puede considerarse efectivo y seguro".

Rueda espera que con la bajada de precio del dabigatrán, y la esperable reducción del coste de otros fármacos de este tipo, se produzca un cambio en el patrón de prescripción de anticoagulantes en España. Todo ello dependerá, en gran medida, de cómo afecten estos cambios en el precio a su situación de financiación por el Sistema Nacional de Salud, desgrana.

Descubren cómo funciona la 'memoria' celular de la obesidad que causa el 'efecto rebote' tras hacer una dieta

El control del INR, el tiempo que tarda en coagularse la sangre, es algo muy importante  en los pacientes que toman AVK. No obstante, España no supera el 50% de los pacientes que cuentan con el control habitual necesario

Rueda cuenta también que los AVK se ven afectados por muchos factores que pueden causar efectos secundarios. Pueden ser individuales, porque cada paciente necesita dosis diferentes para llegar al objetivo. También hay ambientales, que son alimentos u otros medicamentos que interaccionan con el fármaco. El doctor habla además de la complejidad del tratamiento, ya que no es igual tomar todos los días una pastilla que tener que estar midiendo la cantidad que hay que tomarse.

Esto hace que el tiempo en rango terapéutico sea menor del deseado. No obstante, este problema se ha intentado atenuar de muchas formas. Algunas de ellas son hacer seguimientos más estrechos, programas de telecontrol, la revisión minuciosa de los demás fármacos o ajustes en la dieta

La educación es crucial

Como con cualquier otro fármaco, "la educación del paciente es fundamental", subraya. El experto reconoce que el hecho de que se tomen a una dosis fija nos ha simplificado mucho este aspecto. Rueda cuenta que en consulta le preguntan frecuentemente por el riesgo de sangrado digestivo. "Siempre incido en el peligro que existe si se mezcla ACOD y antiinflamatorios (como el ibuprofeno), por lo que su uso debe ser limitado y guiado por un profesional".

El paciente debe saber cómo actuar frente a un sangrado visible, que es su principal efecto secundario, y cómo sospechar un sangrado oculto, detalla Rueda. Además, también les aconseja sobre cómo evitar esta complicación.

Una duda recurrente de los pacientes es si se puede hacer deporte, a lo que responde a favor de mantener una vida activa y de que se use el sentido común. Si el ejercicio es natación, no tiene por qué haber problema. Sin embargo, si estamos hablando de deportes de contacto, "parece poco prudente que una persona anticoagulada se exponga a recibir golpes repetidos". 

El doctor cuenta que en el futuro les gustaría replantear la pregunta de su estudio en pacientes obesos con trombosis inusuales (en las venas del abdomen, por ejemplo). "También nos gustaría mirar qué pasa en la otra cara de la moneda, en los pacientes con bajo peso". Su idea es comprobar si las dosis estándar son correctas o no para estas personas.