Listas de espera en un Centro de Salud. RTVE
El debate no es Sanidad pública o privada
La defensa de la Sanidad pública no pasa por blindar modelos de gestión obsoletos, sino por garantizar que lo público se gestione de la mejor manera posible.
Uno de los grandes equívocos del debate sanitario en España es confundir sanidad pública con gestión administrativa directa. No son sinónimos. Y esa confusión, interesada o no, está en la base de muchos de los problemas estructurales que arrastra nuestro sistema sanitario.
En realidad, es su mayor lastre.
La sanidad es pública cuando la titularidad de las infraestructuras, los recursos y la responsabilidad última del servicio son públicas, o cuando el financiador es el Estado o las comunidades autónomas.
El cómo se gestiona el servicio es una cuestión distinta. Y decisiva.
En demasiadas ocasiones se plantea el debate en términos ideológicos: gestión pública frente a gestión privada. Pero ese planteamiento es falaz.
La verdadera dicotomía no es pública o privada, sino gestión administrativa o presupuestaria versus gestión empresarial o financiera.
Un hospital puede ser 100 % público en su propiedad y, sin embargo, gestionarse con herramientas empresariales. Y, al revés, puede existir provisión privada dentro de un sistema público sin que ello altere su carácter público.
El Hospital de Torrejón de Ardoz.
Así, la Sanidad pública se puede gestionar de dos formas:
1. Gestión pública directa, que puede ser:
- Indiferenciada: cuando es la propia Administración la que gestiona el servicio, lo cual ocurre en la actualidad en la mayor parte de nuestro Sistema Nacional de Salud, cuyo modelo se basa en la gestión presupuestaria y en un régimen estatutario.
- Diferenciada: A través de entidades con personalidad jurídica propia como empresas públicas, consorcios o fundaciones, que se gestionan bajo criterios financieros y un régimen laboral normal.
2. Gestión pública indirecta a través de empresas privadas, que pueden tener o no ánimo de lucro y que, obviamente, hacen una gestión empresarial.
Los países con mejores resultados sanitarios y mayor sostenibilidad financiera lo tienen claro: la sanidad pública no se gestiona como un ministerio, sino como una organización compleja de prestación de servicios altamente especializados.
En cambio, en nuestro país, la gestión sanitaria pública se apoya casi exclusivamente en un modelo de gestión presupuestaria, propio de la Administración clásica.
Este modelo se caracteriza por:
- Presupuestos rígidos y anuales.
- Créditos finalistas difíciles de mover, lo que impide cambiar los fondos de unas partidas a otras por causas sobrevenidas.
- Imposibilidad práctica de reinvertir eficiencias.
- Incentivos inexistentes a la productividad o a la innovación.
- Prioridad absoluta del cumplimiento formal del procedimiento, no del resultado.
"La sanidad no es una actividad administrativa estándar. Es un sector intensivo en conocimiento, tecnología, capital humano y decisiones clínicas que deben tomarse con rapidez"
En este contexto, el objetivo implícito no es gestionar mejor, sino evitar salirse del presupuesto, aunque eso implique demoras, ineficiencias o pérdida de oportunidades.
Y, por supuesto, con un régimen laboral basado en el modelo estatutario, que implica dificultades en cuanto a los nombramientos, movilidad, la flexibilidad salarial, o la evaluación del desempeño.
Es decir, absolutamente lo contrario de lo que necesita en la actualidad el sector sanitario: capacidad para innovar, incorporación de nuevos roles profesionales, transparencia en resultados y trabajo multidisciplinar por procesos.
La sanidad no es una actividad administrativa estándar. Es un sector intensivo en conocimiento, tecnología, capital humano y decisiones clínicas que deben tomarse con rapidez.
Gestionarla como si fuera una consejería de licencias o un departamento de expedientes es un error. Un error que se debe corregir si queremos solucionar los problemas de falta de productividad y eficiencia que arrastra nuestra Sanidad desde hace años.
Frente a la gestión presupuestaria, la gestión financiera introduce una lógica radicalmente distinta:
- Flexibilidad en el uso de los recursos.
- Gestión activa de la tesorería.
- Capacidad de inversión y reinversión.
- Evaluación de costes reales por proceso y por paciente.
- Responsabilidad sobre resultados, no solo sobre procedimientos.
"Gestionar financieramente no significa 'privatizar'. Significa gestionar con criterios de eficiencia, sostenibilidad y responsabilidad"
Gestionar financieramente no significa "privatizar". Significa gestionar con criterios de eficiencia, sostenibilidad y responsabilidad, algo imprescindible cuando hablamos de organizaciones que manejan miles de millones de euros y atienden a millones de personas.
Un hospital no puede funcionar correctamente si no sabe cuánto le cuesta cada proceso, si no puede decidir invertir en tecnología que ahorra costes a medio plazo, o si no puede adaptar su estructura a la demanda real.
Las fundaciones, consorcios, empresas públicas sanitarias o entes de derecho público permiten:
- Mantener la titularidad pública.
- Aplicar derecho mercantil o laboral más flexible.
- Gestionar con criterios financieros.
- Introducir incentivos profesionales.
- Evaluar resultados de forma objetiva.
Este modelo funciona en múltiples países europeos y también en algunas comunidades autónomas españolas, con resultados contrastados. No es una anomalía, es una herramienta de uso común.
Negar esta posibilidad en nombre de una supuesta "pureza" de lo público es, en realidad, renunciar a gestionar bien lo público.
Uno de los efectos más perversos de la gestión administrativa es su impacto directo sobre los profesionales sanitarios.
Cuando los profesionales sanitarios trabajan en estructuras rígidas:
- Se dificulta la atracción y retención de talento.
- No se reconocen el esfuerzo ni la excelencia.
- Se iguala a la baja.
- Se cronifican plantillas desmotivadas.
- Se impide la innovación organizativa.
De hecho no es casualidad que en la mayoría de países de nuestro entorno los médicos de la sanidad pública no sean funcionarios. Son profesionales contratados por organizaciones públicas, con estabilidad, sí, pero también con evaluación, carrera profesional real y responsabilidad.
Convertir a todos los profesionales en funcionarios puede ser una solución administrativa, pero no es una solución sanitaria.
Otro ejemplo ilustrativo de los problemas de la gestión presupuestaria lo encontramos en la facturación a pacientes extranjeros. Una realidad que, en un país con 100 millones de turistas, con una Sanidad pública de alcance universal y altísimas prestaciones, no deja de ser un problema mayúsculo.
"La Sanidad pública no se debilita cuando se gestiona con criterios empresariales: se debilita cuando se gestiona mal"
Cuando un hospital público en España factura una atención a un paciente no cubierto por el sistema, el ingreso no lo gestiona el hospital, sino que suele integrarse en la caja general del servicio de Salud correspondiente o de la comunidad autónoma.
Y eso si lo cobran, porque la realidad es que nuestras instituciones sanitarias públicas no están preparadas para facturar lo que gastan, sino para gestionar su presupuesto. Y, además, no tienen ninguna motivación para hacerlo, porque el centro que ha generado el ingreso:
- No lo ve reflejado en su presupuesto.
- No puede reinvertirlo.
- No tiene incentivo alguno para mejorar la eficiencia del proceso.
Desde el punto de vista de gestión, esto es profundamente desincentivador. Y revela hasta qué punto el modelo administrativo desconecta actividad, resultados e incentivos.
![Una médico revisa una prueba de detección de cáncer de mama.](["https:\/\/s3.elespanol.com\/2025\/10\/01\/actualidad\/1003743950224_259111413_320x180.jpg"])
La Sanidad pública tiene muchos retos que abordar, pero el ideológico no es uno de ellos. Son retos vinculados al:
- Envejecimiento poblacional.
- Incremento de la cronicidad.
- Innovaciones terapéuticas cada vez más costosas.
- Escasez de profesionales.
Pretender afrontar este escenario con modelos de gestión pensados para el siglo XX es, sencillamente, imposible. Mantenerlos en el siglo XXI es una irresponsabilidad, un capricho que no nos deberíamos permitir, porque son millones de pacientes quienes lo sufren.
La defensa de la Sanidad pública no pasa por blindar modelos de gestión obsoletos, sino por garantizar que lo público se gestione de la mejor manera posible.
La Sanidad pública no se debilita cuando se gestiona con criterios empresariales: se debilita cuando se gestiona mal.
El debate real no es público versus privado, sino administración versus gestión. Y si de verdad queremos proteger la Sanidad pública, debemos dotarla de herramientas modernas, flexibles y profesionales.
Porque la Sanidad será pública mientras sea de todos y para todos. Pero sólo será sostenible si se gestiona como lo que es: una de las organizaciones más complejas y críticas de nuestra sociedad.
*** Juan Abarca es presidente HM Hospitales.
