Declaración clínica a considerar y tener en cuenta ante una posible reclamación

Hay una serie de documentos que todo propietario/tutor debe conocer tras la visita o paso por un centro veterinario, sea de la entidad que sea. Todos estos documentos pueden ser solicitados ante una reclamación profesional ya sea en un proceso extrajudicial o judicial.

El carecer de dicho registro documental indica una deficiente gestión administrativa dentro de la práctica clínica habitual, lo cual evidencia también una deficiente praxis profesional

Informe clínico

Cada informe clínico debe contener junto con la reseña, la anamnesis, lo que el dueño te cuenta que le pasa a la mascota, lo que motiva la visita al establecimiento (las preguntas que se le hacen al dueño/responsable).

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A continuación, se recogerá el resultado de exploración clínica o física practicada por la/el facultativo/a (hallazgos o signos clínicos que presenta el animal en la exploración: fiebre, tos, delgadez, etc.), así como las pruebas diagnósticas complementarias que se pretenden realizar para llegar a un diagnóstico al que sigue un tratamiento para curar o estabilizar la patología que presenta nuestra mascota: incluirá una pauta de tratamiento (quirúrgico o farmacológico).

El farmacológico incluirá la dosis aplicada/empleada/pautada y, si lo requiere, una receta para los medicamentos que se precisen. Se incluirá igualmente una pauta de revisiones y cualquier otra observación o aclaración.

El informe veterinario forma parte de la comunicación con el cliente y de la buena praxis profesional y si bien no es necesario realizarlo para una vacuna o para un caso muy sencillo, sí es importante hacerlo cuando el caso vaya a requerir revisiones o seguimientos o involucre a varios servicios del mismo centro veterinario o de otro centro al que no podríamos dirigir caso de solicitar una segunda opinión/valoración.

Historial clínico

La elaboración de una correcta historia clínica es un deber del clínico veterinario. No es un simple documento, sino que de manera ordenada y cronológica, describe el conjunto de procesos que forman parte de la asistencia prestada a un determinado animal.

Debe elaborarse desde el primer contacto con el animal, teniendo en cuenta la información transmitida por el propietario y deberá recoger todos los aspectos relacionados con cada consulta o visita, identificándose el facultativo en cada anotación que realice.

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Dicha identificación deberá incluir el número de colegiado veterinario y recogerá todos los datos, valoraciones e información (veraz) que se traslade al propietario del paciente en cada visita. Se registrarán igualmente datos referentes al estado de salud, evolución clínica y procedimientos clínicos recomendados y, por supuesto, los realizados.

Completar la historia clínica es deber del facultativo y, si el paciente fuese tratado por diferentes especialistas/facultativos de otro centro veterinario debiendo constar la fecha de la visita y cualquier anotación posterior, dejando constancia todas las pruebas realizadas, justificar el tratamiento y poder conocer la evolución de cada uno de los tratamientos realizados.

La historia clínica o el historial clínico, incluirá los distintos informes clínicos correspondientes a cada una de las visitas al centro veterinario y prestaciones dispensadas a nuestro perro/gato (animal).

Consentimiento informado

En base a lo que establece el principio de autonomía del paciente y como propietarios/tutores de un determinado animal, tenemos el derecho moral y legal de tomar decisiones libres e informadas sobre la salud y tratamientos propuestos para un animal de nuestra propiedad/tutela, sin coerción, lo que se materializa en el Consentimiento informado. Implica que el paciente (por ende el propietario/tutor) puede aceptar o rechazar opciones clínicas tras recibir información veraz y comprensible, quedando así la constancia de nuestro conocimiento.

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Un consentimiento informado no es únicamente un documento, es un procedimiento mediante el cual se garantiza la participación voluntaria, después de haber comprendido la información que se ha facilitado acerca de los objetivos, los motivos, las molestias y posibles riesgos (no sólo asociados a la práctica anestésica), así como sus alternativas, si las hubiera, y responsabilidades (y no sólo del paciente).

Consentiremos y autorizaremos no solo la práctica de una sedación asociada a un procedimiento diagnóstico que lo requiera o un determinado procedimiento quirúrgico, debemos consentir y autorizar expresamente y si es propuesta por parte del personal facultativo de un determinado centro veterinario, la hospitalización.

En el caso de la hospitalización es interesante destacar el hecho de que no sólo autorizamos y consentimos el manejo clínico (hospitalario) y una serie de pruebas diagnósticas a realizar durante un determinado periodo de tiempo, sino también que cedemos la custodia y cuidado temporal del animal del que somos propietarios/tutores durante el tiempo que permanece hospitalizado.

Informe clínico de alta

Se trata de un documento al que tiene derecho todo paciente (en este caso el propietario/tutor del animal) y que se emite al final de su proceso asistencial en un determinado centro veterinario. Contiene los principales datos de su historia clínica, así como toda la información esencial a modo de recomendaciones o pautas que deben conocer los propietarios para facilitar el cuidado del animal en el domicilio o en su centro veterinario habitual para asegurar así una correcta y completa curación.

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Debe redactarlo el veterinario responsable del proceso quirúrgico o el facultativo responsable de la asistencia veterinaria del paciente mientras éste permaneció bajo cuidado y custodia del centro veterinario. El informe de alta se enmarca dentro del derecho a la información de los pacientes.

Otros documentos

Las altas voluntarias, negativas a seguir un determinado protocolo diagnóstico o a la administración del tratamiento (terapéuticos/quirúrgico) propuesto por el equipo facultativo de un determinado centro veterinario por parte de los propietarios, a beneficio de todas las partes, debe quedar recogido en un determinado documento del que se le entregará copia firmada al propietario/tutor.