Medicina de precisión para el asma: el estudio español que redefine cómo controlar la enfermedad a largo plazo

Uno de sus equipos de investigación ha conseguido demostrar la importancia de estudiar los fenotipos inflamatorios durante el seguimiento de los pacientes para mejorar su estabilidad clínica y adaptar los tratamientos de forma más eficaz.

El asma se considera un síndrome caracterizado por una variedad de fenotipos y endotipos inflamatorios que comparten síntomas comunes. Estos son: sibilancias, dificultad para respirar, tos y opresión en el pecho, acompañados de una obstrucción variable del flujo aéreo.

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Los fenotipos son las características clínicas y funcionales observables de una enfermedad. Los endotipos definen los mecanismos biológicos, moleculares y vías fisiopatológicas específicas subyacentes. Su identificación es fundamental para avanzar hacia una medicina de precisión, especialmente en el manejo del asma grave.

El equipo, liderado por el Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER), analizó la estabilidad de los biomarcadores inflamatorios y fenotipos de asma en una cohorte de pacientes adultos durante dos años. En su trabajo, vieron que los segundos mostraban estabilidad, pero eso cambiaba a partir del primer año.

Estos cambios pueden deberse a múltiples factores. Entre los más importantes están las infecciones intercurrentes, la exposición a desencadenantes ambientales y, en muchos casos, el propio tratamiento.

A veces la variación es una señal positiva de control de la enfermedad, pero otras veces indica que el asma está evolucionando y requiere un ajuste terapéutico, señala Joaquín Sastre, jefe del Servicio de Alergología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz e investigador del CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES) en el Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz (IIS-FJD).

El experto es también el coordinador de este grupo de trabajo y cree que estos resultados muestran que el asma no es una enfermedad estática y el tratamiento debe adaptarse a su evolución.

El cambio en los perfiles inflamatorios puede reflejar una buena respuesta al tratamiento, en algunos casos, pero en otros indica que hay que modificar la estrategia terapéutica o añadir nuevos fármacos. "La personalización no es una decisión puntual, sino un proceso dinámico", recalca.

211 pacientes y 4 biomarcadores

El estudio coordinado por Sastre incluyó a 211 pacientes y se centró en biomarcadores como eosinofilia en sangre periférica (PBE), esputo inducido, fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) y función pulmonar.

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Los participantes se clasificaron en fenotipos T2-alto (una inflamación clásica mediada por el sistema inmunitario) o T2-bajo (un perfil menos común y más complejo donde los inhaladores tradicionales suelen perder eficacia) según sus niveles de PBE y FeNO.

El 88% presentó un fenotipo T2-alto inicialmente, pero este perdió estabilidad, reduciéndose al 73,6% tras 12 meses y al 61,3% después de dos años. De manera similar, aunque el 53,3% de los pacientes presentó esputo eosinofílico al inicio, solo el 37,5% mantuvo esta característica estable al cabo de 24 meses.

La biología propia del asma es fundamental para entender estas variaciones, pero no es el único factor, cuenta Sastre, del CIBERES. La adherencia al tratamiento, la exposición a alérgenos, el tabaquismo, el estrés, la personalidad del paciente, el nivel socioeconómico o el acceso al sistema sanitario influyen en la expresión y evolución de la enfermedad.

"El asma es un buen ejemplo de enfermedad donde los factores biológicos y sociales se entrelazan", sostiene el investigador de la IIS-FJD.

Durante el trabajo, este equipo vio tres biomarcadores que no variaron de forma relevante en el periodo de estudio: FeNO, IgE total (el nivel de anticuerpos en sangre relacionados con reacciones alérgicas) y la función pulmonar.

Esto podría parecer un síntoma de que los medicamentos no están funcionando. Sin embargo, Sastre expone que la estabilidad de algunos biomarcadores no significa, necesariamente, que el tratamiento no sea eficaz. Muchos de ellos, sobre todo los biológicos, mejoran los síntomas y reducen las exacerbaciones sin modificar de manera significativa algunos marcadores analíticos.

En la práctica clínica, la reducción de crisis asmáticas y la mejora de la calidad de vida son objetivos prioritarios, especialmente en pacientes con asma grave, donde la recuperación de la función pulmonar puede ser limitada.

Biomarcadores para personalizar el tratamiento

Sastre explica que los biomarcadores que se usan actualmente ayudan a los profesionales a seleccionar el tratamiento más adecuado y a saber desde el principio qué pacientes responderán mejor a ciertos medicamentos.

No obstante, "ninguno de ellos es perfecto por sí solo". En alrededor del 20% de los pacientes, los marcadores en sangre o el óxido nítrico exhalado no reflejan con precisión lo que ocurre en los bronquios.

Por eso, el investigador sostiene que, cuando es posible, el biomarcador más fiable es el análisis del esputo inducido o, incluso, la biopsia bronquial, ya que permite a los facultativos evaluar directamente la inflamación de la vía aérea.

Sus hallazgos muestran la necesidad de un seguimiento prolongado para identificar cambios en los fenotipos inflamatorios, necesario para diseñar estrategias terapéuticas más personalizadas.

"El mensaje clave es que la medicina de precisión en asma ya es una realidad, pero todavía requiere combinar varios indicadores y una valoración clínica individualizada", señala.

Sastre defiende que el Proyecto MEGA ha demostrado que el asma, especialmente en sus formas más graves, "es una enfermedad muy heterogénea y cambiante". A partir de esta cohorte han surgido más de 30 publicaciones en revistas de alto impacto que han ayudado a entender mejor la respuesta a los tratamientos biológicos, la evolución del asma durante la pandemia de la COVID-19 o las remisiones tras tratamientos prolongados.

Además, ha demostrado el papel de factores como la ansiedad o el sobrepeso, así como trabajos de laboratorio sobre genética, vías moleculares inflamatorias o estudios sobre eosinófilos. "El cambio de paradigma es claro: tratar el asma requiere una visión a largo plazo y una medicina cada vez más personalizada".