'Errare humanum est': cuando el hospital se equivoca

Pero una vez pasado el primer golpe (y sin restar ni un ápice de gravedad a lo ocurrido) conviene hacer una reflexión más profunda, más incómoda y, sobre todo, más útil: qué significa realmente que "el hospital se equivoque".

Existe una tendencia casi automática a personalizar el error. A buscar "quién se equivocó".

Sin embargo, la realidad hospitalaria es mucho más compleja.

El gerente del Hospital Universitario de Burgos, Carlos Cartón. EFE

Desde que un paciente entra en un hospital hasta que sale, intervienen decenas de profesionales y servicios. Entre ellos, médicos, enfermería, farmacia hospitalaria, sistemas de prescripción electrónica, restauración, logística, calidad, seguridad del paciente y dirección médica.

Cada uno cumple una función crítica. Y todos deben hacerlo de forma coordinada, rigurosa y sin fisuras. Como una rueda dentada.

La quimioterapia, además, es uno de los procesos clínicos de mayor riesgo que existen. Fórmulas que se preparan en las farmacias de los hospitales con márgenes terapéuticos estrechos, dosis individualizadas, cálculos precisos, validaciones sucesivas.

El sistema está diseñado con múltiples barreras para evitar errores.

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Pero, aun así, ningún sistema complejo es infalible.

Cuando se produce una tragedia así, rara vez estamos ante "un despiste aislado". Suele tratarse de una cadena de fallos, a veces mínimos, que se alinean de forma fatal.

Como luego veremos, los fallos son mucho más frecuentes de lo que creemos. Sin embargo, la mayoría pasan inadvertidos y no tienen consecuencias importantes para los pacientes.

Pero hay que decirlo con claridad, aunque incomode. No existe el riesgo cero en sanidad. Ni en España, ni en Europa, ni en ningún país del mundo.

"Los eventos adversos evitables consumen hasta un 15% del gasto hospitalario"

La iatrogenia (el daño causado involuntariamente por la atención sanitaria) es un fenómeno bien documentado.

Según la Organización Mundial de la Salud, los eventos adversos prevenibles relacionados con la atención sanitaria se encuentran entre las principales causas de morbimortalidad a nivel global.

En países desarrollados, se estima que entre un 8% y un 12% de los pacientes hospitalizados sufre algún evento adverso, y una pequeña parte de ellos tiene consecuencias graves o mortales.

En Estados Unidos, estudios clásicos y posteriores revisiones sitúan los errores médicos entre las primeras causas de muerte.

En Europa, la OCDE ha alertado repetidamente del impacto clínico y económico de los eventos adversos evitables, estimando que consumen hasta un 15% del gasto hospitalario.

Nada de esto justifica lo ocurrido. Pero sí ayuda a entender que no estamos ante una anomalía local, sino ante una vulnerabilidad estructural de todos los sistemas sanitarios avanzados.

Hay que tratar de minimizarla al máximo posible. Sobre todo, aprendiendo de aquellos errores que no tienen consecuencias para los pacientes.

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Por eso es tan importante, dentro de los centros hospitalarios, tener un departamento específico de seguridad del paciente. Este debe contar con un sistema anónimo de comunicación de errores que permita analizarlos uno a uno y tomar medidas para que no vuelvan a ocurrir.

Para esto sirven, realmente, los sistemas de calidad en los hospitales: para hacerlos más seguros.

Y por eso es tan importante, también, aprovechar la innovación en forma de soluciones informáticas. Estas deben aumentar la seguridad y el control sobre nuestros pacientes en el hospital.

Entre ellas, alertas automáticas de dosis incoherentes, validaciones sucesivas en las distintas partes del proceso, detección de patrones anómalos, sistemas de doble y triple chequeo o las soluciones que la IA pueda aportar en el futuro.

Pero conviene ser muy claros. La IA no elimina el error humano. Lo mitiga. Añade capas de seguridad. Reduce probabilidades. No garantiza la infalibilidad.

Y, por tanto, no debe darnos una falsa sensación de seguridad.

Es decir, el fallo humano, el descuido involuntario, puede existir siempre.

"Durante años, la sanidad ha convivido con una cultura del miedo al error, que favorecía el ocultamiento, la medicina defensiva y la judicialización"

Hay otro elemento clave en este caso que merece ser subrayado. La reacción del hospital.

Reconocer el error, informar a las familias, no esconderse tras el silencio o el lenguaje jurídico, no buscar eufemismos o justificaciones, activar los protocolos internos y buscar acuerdos indemnizatorios no es señal de debilidad, sino exactamente lo contrario.

Es una muestra de madurez institucional y cultura de seguridad.

Por ejemplo, en HM Hospitales tenemos un sistema de resolución extrajudicial de conflictos pactado con nuestra entidad aseguradora. Este nos permite, cuando ocurre un evento adverso, sentarnos con el afectado para explicarle de forma transparente lo sucedido desde el principio.

Podemos llegar a un acuerdo, si es necesario, para compensar lo más rápidamente posible, si procede. Así eliminamos también la angustia del personal afectado.

Durante años, la sanidad ha convivido con una cultura del miedo al error, que favorecía el ocultamiento, la medicina defensiva y la judicialización. Hoy sabemos que ese camino sólo empeora las cosas.

Los sistemas que aprenden de sus fallos son aquellos que los analizan, los explican y los reparan, tanto humana como materialmente.

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Cada vez que ocurre una tragedia así, el debate reaparece… y vuelve a desaparecer. Nos cuesta aceptar que la medicina moderna, con todos sus avances, sigue siendo una actividad humana, compleja y de alto riesgo.

Aceptar esto no es resignarse. Es el primer paso para mejorar. Invertir en seguridad del paciente, en formación, en sistemas robustos, en transparencia y en una gestión profesional del error no es opcional. Es una obligación ética.

Porque la pregunta no es si volverá a ocurrir, sino qué aprenderemos para que ocurra menos y con menos consecuencias.

Nada devolverá la vida a quienes la han perdido. Esa es una verdad dura.

Y, precisamente por eso, el foco no puede centrarse únicamente en el impacto inmediato del error, sino en qué enseñanzas extrae el sistema sanitario para reducir la probabilidad de que vuelva a suceder.

Porque si algo debe salir de tragedias como esta es una lección colectiva. La sanidad mejora cuando se comprende su complejidad, se acepta su fragilidad y se trabaja, sin atajos, para reforzarla cada día.

Y ese, al final, es el verdadero sentido de aprender del error. Cuidar mejor a quienes aún no han llegado al hospital.

Y porque, aunque errare humanum est, ocultarlo es injustificable y no aprender del error es imperdonable.

*** Juan Abarca Cidón es presidente de HM Hospitales.