Las sombras que aún rodean al cannabis medicinal: "Hay que controlar al paciente de cerca, ya pasó con los opioides"

Hasta ahora, solo se permitían medicamentos derivados en sus principios activos (THC y CBD) y la venta de productos con CBD que tuvieran fines cosméticos, aunque se usan muchas veces para calmar la ansiedad o mejorar el sueño, pese a que su beneficio no está claro.

Este martes, el Consejo de Ministros ha aprobado el real decreto que regula su uso en nuestro país, tras una cuidadosa elaboración que ha durado unos tres años y doce meses después de que saliera a consulta pública la norma.

En este plazo han aparecido estudios cruciales que pueden modificar la visión que había del cannabis medicinal a principios de esta década, advierte Jesús de Santiago, portavoz de la Sociedad Española de Dolor (SED).

"Esos dos o tres años de retraso no recogen la evidencia actual", explica a EL ESPAÑOL. "Se ha avanzado en varios campos, como el dolor oncológico".

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De hecho, el real decreto definitivo ha eliminado la referencia a las indicaciones para las que se autorizaría su uso, prefiriendo establecerlas (así como determinar qué especialistas están capacitados para prescribir) mediante monográficos que elaborará la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps).

En principio, esas indicaciones son cuatro: rigidez y espasmos musculares en esclerosis múltiple, epilepsia refractaria, náuseas y vómitos como efecto secundario de la quimioterapia y dolor crónico neuropático refractario.

De ellos, el problema más frecuente —y quizá el que genera más polémicas por su uso— es el dolor neuropático crónico. En España se estima que hay más de tres millones de personas afectadas y hasta un 60% de ellas no encuentra alivio con los tratamientos actuales.

De Santiago considera fundamental que se definan esas indicaciones "para que no se haga un mal uso del medicamento, como ha pasado en muchos países, donde se ha liberalizado y puede servir para todo".

Un estudio con la experiencia en EEUU (donde más de la mitad de los estados la han autorizado) publicado en 2019 advertía de que la regularización podía acabar favoreciendo el uso recreativo del cannabis y el aumento de los trastornos derivados de su consumo.

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Esto es algo que preocupa a los psiquiatras. Marina Díaz Marsá, jefa de la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria y de la Unidad de Intervención Precoz en Psicosis del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, así lo avisaba.

El dolor crónico "se trata de un cajón de sastre donde pueden entrar algunas patologías de origen psiquiátrico, de origen psicosomático, en las cuales el cannabis no sería una solución", afirmaba.

De Santiago es consciente de riesgo pero apunta que "la evidencia recogida en los últimos dos años demuestra que el tratamiento con cannabinoides es seguro".

Con todo, "siempre que se realiza un tratamiento médico es necesario controlar al paciente de forma habitual, no se le puede dejar libremente, como pasó con los opioides".

Se refiere a la crisis que está viviendo Estados Unidos, donde miles de pacientes que los tomaban para el dolor acabaron con una adicción, un problema de salud pública que ya se ha llevado más vidas que todas las drogas ilegales juntas.

Dolor lumbar

Por eso, los protocolos más habituales incluyen una prueba de eficacia los tres primeros meses con una dosis baja que se va adaptando a lo largo del tiempo.

De esta forma, los cannabinoides son "una opción más segura y eficaz que otros medicamentos habituales como los opioides".

En los últimos dos años, la evidencia científica ha avanzado en otras indicaciones para el dolor que no recogía el proyecto de real decreto.

La principal de ellas, explica De Santiago, es el dolor lumbar crónico. Un estudio en 820 pacientes que acaba de ser publicado en Nature Medicine concluye que es una opción en esta indicación.

Es más, frente a los potenciales efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno), los cannabinoides serían más seguros.

Los efectos secundarios y las contraindicaciones son otras de las preocupaciones de los profesionales.

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Los más habituales son los mareos o la boca seca, habituales en otros tratamientos analgésicos.

El cannabidiol o CBD puede acabar afectando al hígado a dosis altas, lo que motivó un artículo publicado en JAMA advirtiendo del uso de esta sustancia fuera de prescripción.

Más preocupante son los problemas cardiovasculares, como arritmias. Por eso, el cannabis medicinal está contraindicado en pacientes con fibrilación auricular inestable o insuficiencia cardiaca mal controlada.

Además, "no se debe prescribir a personas con historial de trastornos por abuso de drogas o psicosis activa" por el riesgo potencial de desarrollar episodios psicóticos.

Por esta misma razón tampoco se recomendará en personas menores de 25 años, cuyo riesgo es mayor que el de la población general.

Aquí, el protagonista es el tetrahidrocannabinol o THC, pues es la sustancia responsable de los efectos psicotrópicos y embriagadores de la marihuana.

El Ministerio de Sanidad ha apuntado que los compuestos que contengan más del 0,2% de THC estarán sujetos a una fiscalización adicional, lo que sorprende a De Santiago.

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"Casi todos los pacientes van a llevar una concentración superior, aunque nosotros hablamos de miligramos (mg), no de porcentajes. Normalmente, empezamos con dosis de 0,5 mg de THC y podemos ir progresando hasta los 3 mg".

Además de las incógnitas sobre su uso, el portavoz de la Sociedad Española del Dolor apunta que no se sabe en qué formato llegarán a las farmacias hospitalarias, cómo será el suministro, etc.

Porque solo se podrá dispensar cannabis medicinal en los hospitales, mediante fórmulas magistrales, es decir, preparados en las farmacias de dichos centros. "Entre los farmacéuticos hay mucha incertidumbre sobre esto".

Además, falta algo fundamental. "No hay formación acreditada en España para médicos sobre cannabis medicinal. La SED va a poner en marcha, junto a la Aemps y la Universidad Rey Juan Carlos, una certificación de experto, pero ahora mismo no hay nada".

Para un buen uso de estos productos, hacen falta profesionales formados. Existen guías a nivel continental sobre su uso, pero la mayoría de especialistas españoles no tiene experiencia en el tema.

Y eso quiere decir, "teniendo en cuenta que hay países con una experiencia de 30 años, tenemos mucho que aprender. Pero es mejor llegar a tiempo que no llegar", concluye.