¿Gato blanco público o gato negro privado?

Quiero aquí analizar cómo ha evolucionado en España la colaboración entre los sectores público y privado, cuáles son sus implicaciones y qué retos plantea para la sostenibilidad, la equidad y la calidad del sistema nacional de salud.

El objetivo es aportar una visión equilibrada y fundamentada, alejándome de posiciones simplistas, para contribuir a un debate tan complejo como necesario.

1. Evolución histórica y legal de la colaboración público-privada

La universalidad del derecho a la salud se estableció en España en 1986 con la Ley General de Sanidad, que también abrió la puerta a la provisión de servicios por entidades privadas.

Cataluña fue pionera en la integración de centros privados en la red pública con la LOSC (1990), impulsando un sistema mixto e incorporando centros privados a la red pública mediante la separación entre compra y provisión.

En buena parte, debido a una tradición de entidades privadas (mutuas, fundaciones, consorcios, iglesia) históricamente dedicadas a la salud.

José María Antón, viceconsejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

En 1991, el Informe Abril propuso medidas liberalizadoras como el copago, el impulso de los seguros privados y la gestión empresarial. Aunque inicialmente bloqueadas por el rechazo social, muchas de las medidas recogidas se han ido implantando en años posteriores.

A lo largo de los años noventa surgieron diversos modelos de gestión que introdujeron estructuras privadas en el sistema público.

Empresas públicas hospitalarias como el Costa del Sol (1992).

Fundaciones sanitarias (desde 1995).

O el Modelo Alzira (1999), referente de concesiones administrativas, con gestión totalmente privada.

La crisis financiera de 2007 impulsó el modelo PFI, basado en financiación privada para la construcción y gestión de hospitales.

El número de hospitales privados integrados en la red del Sistema Nacional de Salud sube un 37% desde 2011

Posteriormente, el RDL 16/2012 aceleró la introducción de criterios privatizadores tanto en la financiación como en el aseguramiento, con incentivos a la externalización y al aseguramiento privado.

La mayoría de las comunidades autónomas, independientemente de su signo político, han adoptado marcos legales que facilitan la colaboración con el sector privado: mutuas de funcionarios, fundaciones, empresas públicas, concesiones administrativas, externalización de servicios, copagos y desgravaciones fiscales.

Salvo excepciones puntuales, como la reversión del modelo Alcira en Valencia, no se han implementado medidas contrarias a esta tendencia.

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2. Fortalezas y debilidades de cada modelo

¿Ha sido correcto el camino recorrido? No es fácil responder a esta pregunta.

Existen numerosos estudios, pero no hay un consenso suficiente para recomendar de manera consistente un modelo sobre otro.

Algunos trabajos sugieren que la colaboración público-privada presenta mayores índices de eficiencia técnica, mientras que otros muestran que estas diferencias se atenúan al ajustar por factores contextuales y de complejidad asistencial, con tasas similares de mortalidad, reingresos o eventos adversos.

Desde el punto de vista económico, los estudios más recientes indican que la provisión hospitalaria pública resulta más costosa por proceso en comparación con la privada, incluso ajustando por complejidad y severidad.

Sin embargo, también sabemos que el ánimo de lucro puede desviar prioridades, especialmente si el control es insuficiente.

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Por tanto, la incorporación de nuevas fórmulas de gestión y provisión, incluso de financiación, como alternativa a un modelo donde sólo haya prestadores públicos del servicio sanitario responde a la necesidad de dar respuesta a los retos de prestar asistencia sanitaria universal de manera eficiente y sostenible.

Sin embargo, ninguna de estas fórmulas se ha consolidado como predominante ni ha resuelto el problema de fondo.

Lo cierto es que no hay un modelo perfecto. Cada uno tiene sus fortalezas y sus debilidades.

Las del público son, sin duda, la calidad de la asistencia sanitaria y los cuidados que presta a cualquier nivel, tanto territorial como de complejidad.

Por el contrario, su mayor debilidad es su marco estatutario, que hace más difícil una gestión eficiente. Algo habitual en toda la administración, pero especialmente relevante en un ámbito tan complejo como el sanitario.

Por su parte, el modelo privado presenta, como la mayor de sus fortalezas, una mejor capacidad de gestión y organización. También es más flexible y tiene más capacidad para dar respuesta a las demandas de los ciudadanos.

Pero su ánimo de lucro puede llegar ser una amenaza si, como hemos visto estos días, una falta de control conduce a malas prácticas, enfocadas exclusivamente al lucro desmedido.

3. Retos actuales y propuestas para el futuro

El SNS sigue buscando un modelo que permita afrontar los retos presentes y futuros: garantizar el mejor tratamiento ante cualquier enfermedad y máxima accesibilidad sin esperas que pongan en riesgo la salud.

Y todo ello a un coste asumible para la sociedad, considerando la limitación de recursos y la necesidad de atender otros ámbitos como educación, la defensa o la vivienda

No tengo la receta, pero sí algunos de los ingredientes con los que, creo, se debe cocinar este modelo.

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1. El primer componente es el de la calidad.

Se debe garantizar que los profesionales de la salud mantengan un adecuado nivel de formación. Tanto de entrada como a lo largo de su carrera.

Hablamos de procesos de selección homogéneos y transparentes, y de objetivos comunes a cualquier sistema.

También, de fomentar la formación continuada e independiente de intereses comerciales.

2. El segundo componente es la buena gestión y administración de todos los recursos que la sociedad destina a la sanidad a través de sus impuestos.

Se trata de profesionalizar la gestión sanitaria, tal vez incluso creando plazas de residentes en esta especialidad.

De aplicar las nuevas tecnologías de inteligencia artificial para mejorar los procesos.

De mejorar la concienciación de profesionales y pacientes en el respeto por lo público.

De fomentar los procesos de compra centralizados, a nivel autonómico e incluso a nivel estatal.

Y, por supuesto, de potenciar las agencias de evaluación tecnológica, ya que su uso inadecuado o ineficiente es uno de los mayores focos de gasto del sistema.

El equipo del Virgen del Rocío en el quirófano, entre ellos el doctor Carlos Butrón. Hospital Virgen del Rocío Sevilla

3. El tercer ingrediente son los pacientes.

Creo firmemente que los pacientes deben integrarse en el proceso de organización y prestación de la asistencia sanitaria, fomentando su participación en las juntas municipales de sanidad, o teniendo un asiento junto al equipo directivo de los centros sanitarios.

Y no sólo para ejecutar un rol reivindicativo de su punto de vista. También para ser conscientes de las dificultades y de los problemas, y pasar así a ser parte de las soluciones.

4. Por último, la elaboración de un Plan Integrado de Salud.

Un plan que permita marcar objetivos coherentes y unificados para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, reforzando su cohesión y el establecimiento de sistemas de información homogéneos que permitan el conocimiento real de los principales indicadores de funcionamiento del SNS, garantizando la difusión de estos.

No existe un modelo perfecto. Cada uno presenta ventajas y limitaciones. Lo importante es avanzar hacia un sistema que combine lo mejor de ambos mundos, garantizando calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad.

Como dijo Deng Xiaoping, “no importa si el gato es blanco o negro, lo importante es que cace ratones”.

*** José María Antón es viceconsejero de Humanización Sanitaria de la Comunidad de Madrid.