En Madrid, una persona con catarro puede salir de una consulta contrariada porque el médico no le receta un antibiótico. En otro punto del planeta, una madre recorre durante horas una carretera de tierra con un niño febril en brazos y descubre, al llegar al dispensario, que la amoxicilina se terminó hace semanas.
Ambas escenas hablan del mismo medicamento, aunque pertenecen a universos morales opuestos.
Durante años hemos resumido la resistencia antimicrobiana con una consigna razonable: hay que tomar menos antibióticos. La frase funciona en países donde la receta se desliza con demasiada facilidad hacia infecciones víricas, presiones familiares o prisas clínicas. Mas, convertida en lema planetario, deja fuera a quienes no necesitan menos comprimidos, sino uno disponible antes de que la infección gane.
Un estudio de Aislinn Cook y colaboradores, publicado en The Lancet Public Health, intenta medir esa desigualdad farmacológica.
Los autores estimaron el nivel óptimo de uso en 186 países, territorios y áreas, que reúnen el 99,8% de la población mundial, atendiendo a las infecciones, la resistencia bacteriana, la situación socioeconómica, la infraestructura sanitaria y el acceso a la atención. No preguntaron únicamente cuánto consume cada país, sino cuánto debería consumir para tratar bien a su población.
Para ordenar el botiquín mundial emplearon la clasificación AWaRe de la Organización Mundial de la Salud. Los antibióticos Access son primera elección para muchas infecciones frecuentes y suelen ejercer menor presión sobre las resistencias; los Watch tienen un espectro más amplio y exigen mayor vigilancia; los Reserve se destinan a bacterias multirresistentes y situaciones donde las opciones habituales han fracasado.
La clasificación no establece una jerarquía de bondad, sino una disciplina de uso.
El cálculo sitúa la necesidad mundial de 2019 en unos 43.000 millones de dosis diarias definidas. Cerca del 77% debería corresponder al grupo Access, una estimación coherente con el objetivo internacional de que al menos el 70% del consumo pertenezca a esa categoría. En 124 de los 186 territorios, el modelo otorgó una probabilidad del 95% de alcanzar ese umbral bajo niveles óptimos de uso.
La fotografía se vuelve reveladora al comparar las estimaciones con datos reales disponibles para 67 países. El 72% consumía más antibióticos de lo calculado como óptimo y 66 de los 67 usaban demasiados fármacos Watch. A la vez, el 42% empleaba menos Access de los necesarios y el 54% estaba por debajo de la necesidad estimada de Reserve.
Ergo, el exceso y la carencia caben en la misma tabla.
Pero, la paradoja continúa.
Los países con mayores ingresos consumen buena parte de los antibióticos Watch y Reserve, aunque más del 80% de la necesidad mundial estimada para esos grupos se concentra en países de ingresos bajos y medios, donde pesan más las infecciones y las resistencias.
Allí donde el medicamento debería llegar con urgencia, a menudo llega tarde, cuesta demasiado o ni siquiera figura en la farmacia del hospital.
Decirle al mundo "tome menos antibióticos" se parece a aconsejar una dieta común a quien padece obesidad y a quien pasa hambre. La prudencia depende del plato que falta y del que sobra.
En Madrid puede consistir en soportar tres días de fiebre sin exigir azitromicina para una infección viral; en una comarca sin laboratorio, transporte ni suministro estable, puede consistir en reconocer una sepsis y disponer a tiempo del tratamiento correcto.
La resistencia bacteriana también es una biografía de nuestras desigualdades.
Unos cuerpos están expuestos a recetas innecesarias, tratamientos demasiado amplios y sistemas que confunden rapidez con buena medicina. Otros llegan tarde a una atención insuficiente, reciben medicamentos de calidad dudosa o quedan abandonados ante bacterias que ya aprendieron a sobrevivir. La bacteria no posee conciencia de clase, más bien aprovecha las grietas que deja la sociedad.
No obstante, conviene leer el trabajo con cautela.
Sus resultados proceden de modelos construidos con bases internacionales sobre consumo, infecciones y resistencia, cuya cobertura y calidad varían entre países. Los investigadores agruparon territorios con perfiles semejantes y tomaron como referencia aquellos con bajo consumo y baja mortalidad infecciosa, una estrategia útil para orientar políticas, aunque dependiente de los datos y de los supuestos estadísticos.
Tampoco existe una cifra nacional capaz de decidir qué debe recibir una persona concreta. El modelo no sustituye el cultivo, el antibiograma, la exploración clínica ni el juicio profesional; tampoco retrata cada diferencia entre una capital abastecida y una región rural del mismo país. Sus autores ofrecen un mapa para los gobiernos, no una receta para la cabecera de la cama.
Aun con esas limitaciones, el estudio corrige una pereza intelectual frecuente. Hemos convertido el buen uso de los antibióticos en una cuestión de renuncia individual, como si toda la humanidad tuviera un cajón lleno de pastillas y debiera aprender a cerrarlo. Para millones de personas, ese cajón nunca estuvo lleno. En ocasiones ni siquiera hubo cajón, médico o carretera.
La política sanitaria debería perseguir dos movimientos simultáneos: retirar el antibiótico que sobra y llevar el que falta.
Eso exige diagnóstico, vigilancia, cadenas de suministro fiables, profesionales formados y medicamentos asequibles. Exige abandonar la comodidad de una consigna idéntica para todos, porque la justicia terapéutica comienza cuando la prudencia aprende geografía.
Los antibióticos son uno de los grandes pactos que la medicina firmó con la vida. Su futuro depende de conservar su eficacia y repartirla. Habrá países donde cuidar ese pacto signifique recetar menos y países donde signifique abrir a tiempo una caja de amoxicilina. La medida ética no está en contar comprimidos, sino en comprobar quién vive gracias a ellos y quién muere esperando.
Quizá quien haya llegado hasta aquí piense que este asunto pertenece a países remotos, hospitales sin nombre y problemas que jamás llamarán a su puerta. Es una forma cómoda de leer el mundo: como si las bacterias consultaran el pasaporte antes de subir a un avión.
El concepto One Health recuerda precisamente lo contrario: la salud humana, la animal y la ambiental forman una misma trama. Lo que ocurre a miles de kilómetros de Europa puede aterrizar en pocas horas en Barajas, acaso en el asiento de al lado. La geografía tranquiliza; los microorganismos, por fortuna para ellos, nunca la estudiaron.