Un mega-estudio concluye que las pruebas masivas para detectar el cáncer apenas salvan vidas

Se trata de un meta-análisis y revisión de 18 ensayos clínicos aleatorizados (los estudios de mayor calidad científica) para la detección del cáncer de mama (mamografías), colorrectal (test de sangre oculta en heces, colonoscopia y sigmoidoscopia), de próstata (antígeno prostático específico o PSA) y pulmón (tomografía computarizada).

Se trata de los cribados más extensamente utilizados y estudiados. En España están plenamente implantados dos de ellos, el de mama y el colorrectal, y los otros dos están en estudio.

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Hay un tercero también implantado en nuestro país, la detección del cáncer de cérvix o cuello uterino, para el que se recurre a la citología (lo que se conoce como prueba de Papanicolau) o al test del virus del papiloma humano (VPH), causa principal de este tumor. Los autores del estudio explican que no han hallado ensayos clínicos sobre este cribado que encajen con los requisitos que piden.

En total, han reunido 18 trabajos que incluyen a un total de 2,1 millones de participantes con un seguimiento de entre 10 y 15 años. La idea de los autores es revisar si el cribado tiene algún efecto en la mortalidad general, sosteniendo que, de no ser así, quizás otras intervenciones en salud tendrían más sentido, sin los posibles efectos adversos de las pruebas (como perforaciones del intestino en el caso de las colonoscopias, un riesgo poco probable pero existente).

La conclusión del estudio no podía ser más clara: los cribados pueden reducir la mortalidad específica por cáncer pero fallan a la hora de incrementar la longevidad si los daños superan a los beneficios.

Sorpresa en cáncer de colon

La única prueba que parece aumentar la longevidad respecto a la población no cribada es la sigmoidoscopia para detectar el cáncer colorrectal. Es similar a la colonoscopia pero solo llega hasta la parte inferior del intestino grueso.

Esta prueba lograba una supervivencia de 110 días por persona y año frente a la población no sometida a cribado. La colonoscopia, la detección de PSA y la tomografía para el cáncer de pulmón también se asociaban a mayor longevidad pero los autores creen que dichas estimaciones arrojan ciertas incertidumbres que les hacen dudar del resultado. Sin embargo, ni mamografías ni la detección de sangre oculta en heces lograban algún efecto.

Los investigadores, procedentes de Noruega, Polonia, Japón, Suecia y Estados Unidos, y liderados por Michael Bretthauer, del Grupo de Investigación de Eficiencia Clínica de la Universidad de Oslo, señalan que, por ejemplo, la aspirina en prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y cáncer logra la misma eficacia que los cribados, pero mientras estos están aceptados e implantados, la aspirina no se recomienda.

"Nuestro estudio puede proporcionar estimaciones fáciles de entender sobre la prolongación de la vida atribuible al cribado que pueden usarse para la toma de decisiones compartidas con individuos que están considerando someterse a un test de cribado", explican los autores. "Nuestras estimaciones también pueden servir para priorizar otras iniciativas de salud pública en comparación con otras medidas preventivas, como el tratamiento de la obesidad o la prevención de la enfermedad cardiovascular".

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Otros no lo ven tan claro. "Es el cuento de nunca acabar", se resigna Josep Maria Borràs, epidemiólogo y coordinador de la estrategia en cáncer del sistema nacional de salud. "Llevamos 30 años haciendo cribados y 30 años discutiendo".

En resumen, hay dos posturas enfrentadas. Por un lado, están los profesionales clínicos, los que ven pacientes, para quienes el cribado es una gran oportunidad para detectar de forma temprana el cáncer y tratarlo sin más complicaciones.

Por otro, están los epidemiólogos y especialistas en salud pública, que juzgan el cribado 'desde arriba'. No se trata solo de si mejoran la supervivencia sino también si, para la mejora que consiguen, merece la pena destinar recursos detrayéndolos de otras intervenciones.

"Yo no estoy de acuerdo con mis colegas de epidemiología, que lo observan como si estuvieran mirando el tráfico de Barcelona", comenta Borràs. "En la mortalidad general, es posible que el cribado tengo un beneficio modesto o ninguno. Pero esto es, desde mi punto de vista, una discusión muy poco relevante: lo que pretende el cribado es beneficiar al paciente de un tipo de cáncer. Se trata de mejorar el pronóstico, no la mortalidad total".

Los cribados cambiaron muchas cosas

El experto recuerda que el cáncer no es como la obesidad, que si mejora redunda en muchas comorbilidades (diabetes, enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo, etc.). Una mejora en el cáncer solo influye en el propio cáncer, lo cual ya es mucho.

También apunta que muchos ensayos clínicos se realizaron cuando se estaban estudiando la implantación de los programas de cribado y que la capacidad de detección actual es mucho mayor, con mejor tecnología.

"Otra cosa que es importante recordar es que, cuando se introdujo el cribado en los 90, en cáncer de mama, o en los 2000, en cáncer de colon, cambiaron muchas cosas: se hicieron protocolos, guías de práctica clínica, circuitos específicos en los hospitales… Y todos se han beneficiado de esos cambios".

Es algo en lo que incide Marina Álvarez, radióloga especializada en cáncer de mama de la Sociedad Española de Radiología Médica. "El cribado con mamografía ha demostrado ser efectivo para reducir la mortalidad por esta enfermedad y, algo muy importante, también es el impacto de estos programasen la calidad de vida de las mujeres diagnosticadas, dado que el diagnóstico de tumores en estadios iniciales permite opciones de tratamiento menos agresivas".

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Álvarez recuerda que medir la efectividad de los cribados es muy complejo y por eso los estudios de este tipo deben mirarse e interpretarse con cautela. Por ejemplo: en el grupo de control –ese con el que se compara la efectividad del cribado– puede haber personas que estén realizándose pruebas fuera de esos programas de cribado.

También es cierto que no toda la población susceptible de participar en un cribado va a hacerlo. "Por ejemplo, en lo que se refiere al cribado de cáncer de mama, la guía europea recomienda que debe participar al menos el 70% de la población para que consiga la eficacia".

La detección precoz de tumores en el pecho mediante mamografía es el paradigma del cribado y, aún así, no se libra de reveses. El último, un estudio publicado recientemente advertía que se detectaba un 31% más de cáncer de mama en mujeres mayores de 70 años sometidas a cribado.

Saber elegir a los participantes

En un momento en que se está pensando aumentar por abajo la población de mujeres que reciban mamografías (ahora se hace a mujeres entre 50 y 70 y se pretende bajar a los 40), este estudio llama a la reflexión sobre si se está seleccionando bien a la población que se beneficiará de estos programas.

César Rodríguez, vicepresidente de la Sociedad Española de Oncología Médica, pone el ejemplo de la detección de niveles de PSA. "Es muy típico sobretratar a pacientes: los varones en edad avanzada pueden tener PSA elevado y no fallecer por cáncer de próstata".

El de cáncer de pulmón es la única de estas pruebas que no se dirige a toda la población de una franja de edad, sino que se dirige hacia aquellas personas con un consumo de tabaco prolongado en el tiempo. Sin embargo, todavía está por determinar su verdadera efectividad.

La selección de personas a cribar también puede afinarse incluso en la prueba más establecida, las mamografías. "Ese es el reto: cómo podemos mejorar los programas de cribado, ya que ampliar los grupos de edad no siempre mejora los resultados en salud".

Aparte de esa reflexión, el oncólogo recuerda que en España la determinación del cáncer de colon se hace en dos pasos. Primero, la sangre oculta en heces, y después, la colonoscopia. "El estudio no analiza el potencial impacto que puede tener combinar las dos pruebas".

Este impacto tampoco se valora en morbilidad. "Los diagnósticos precoces hacen que se administren tratamientos menos agresivos, menos costososo y que generen menor morbilidad en la población".