Doctor Pérez, el sabio de la diabetes: "Con la obesidad se debería hacer lo mismo que con el tabaco"

Antonio Pérez Pérez es director de Unidad del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona). Doctor en Medicina y Cirugía y profesor asociado de la Universidad Autónoma de Barcelona, es director científico y académico del Diploma de Postgrado en Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Preside la Sociedad Española de Diabetes y también es miembro de la Comisión Nacional de Endocrinología. En su faceta investigadora ha publicado más de 300 artículos científicos y dirigido 11 tesis doctorales. Forma parte del Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas (Ciberdem).

A Antonio Pérez no le gusta simplificar. La diabetes es una enfermedad pero también muchas y muy diferentes entre sí, no hay solo dos tipos y cada paciente debe tratarse de distinta manera. De la misma forma, admite que no hay panaceas de ningún tipo, la enfermedad es un camino largo y solo el compromiso (con la medicación, con el ejercicio o la alimentación saludable) permite controlarla y, para algunos afortunados, curarse.

Responde a las preguntas con la misma precisión y mesura con la que escribe un artículo científico, pero también con la honestidad de alguien que agradece todos los pasos dados por la industria farmacéutica para facilitarle la vida a sus pacientes y al mismo tiempo lamenta que no se financien tan bien los simposios sobre los beneficios del ejercicio físico como los que hablan de los beneficios de los medicamentos.

- ¿Hay demasiada permisividad en la alimentación?

- La regulación, en muchos aspectos, podría ser mejor, pero la alimentación, sobre todo la de las generaciones más jóvenes, no tiene nada de saludable y está detrás del incremento en la prevalencia de la obesidad y sus complicaciones relacionadas, entre las que está la diabetes. Si no fuera por la obesidad, el 80% de las personas con diabetes tipo 2 no existirían. Esa es la magnitud del problema.

- Las cajetillas de tabaco llevan advertencias con fotos desagradables de lo que le puede pasar a la persona que fuma. ¿Deberían llevar estas advertencias también los establecimientos de comida rápida?

- Hombre, si queremos prevenir la obesidad, la estrategia debería ser muy parecida a lo que se ha hecho con el tabaco. La información es fundamental. El que exista, en determinados alimentos, información sobre las consecuencias que puede tener para la salud sería importante.

Hay que informar sobre las consecuencias que tiene para la salud una alimentación no saludable, tanto por cualidad como por cantidad. Hay gente que lo conoce y sigue haciendo las cosas como le apetece pero existe un problema muy importante de falta de educación en alimentación, y esto lo vemos en las consultas continuamente. 

Un pediatra me decía que hay muchas madres en las que se tiene que entretener en decirle cómo se hacen unas patatas fritas con verduras, por poner un ejemplo. Cada vez vemos más familias donde no se cocina. En la cena, cada uno se coge una bandeja y pilla lo primero que encuentra en la nevera.

El primer paso para mejorar esto es la formación, sea en el colegio o donde lo podamos conseguir pero, si no, con campañas en las que se incida en los hábitos más saludables desde el punto de vista de la alimentación. Y después, si le añadimos que los alimentos que conllevan más riesgo tengan algunos signos de alarma, seguro que también contribuye.

- Muchas veces, en los colegios, los menús escolares no están adaptados a una alimentación saludable.

- Se ha mejorado mucho, al menos esa es la información que yo tengo. Pero muchas veces es el entorno, las máquinas [expendedoras] y estas cosas que se tendrían que regular y prohibir. Tampoco debemos olvidarnos de la otra parte, la casa. Si hay algo se hereda es la forma de comer de tu casa. Cómo hacían nuestras madres la tortilla, por ejemplo.

- En 2021 se cumple un siglo del descubrimiento de la insulina, uno de los hallazgos individuales más importantes de la historia de la medicina. ¿Es capaz de imaginar la vida de un diabético sin este hecho?

- Obviamente, no. Antes del descubrimiento de la insulina el destino de un diabético (especialmente de tipo 1) era la muerte a medio-corto plazo. Es una revolución en el tratamiento, pero a veces nos olvidamos de la impresionante evolución de la insulinoterapia en estos 100 años. De ser un tratamiento muy incómodo, muy impuro, con estos grandes problemas, a los avances que tenemos hoy… 

A veces se dice que la evolución es porque interesa a las casas farmacéuticas; sí, pero yo creo que la insulinoterapia siempre ha intentado imitar la secreción fisiológica y los avances que tenemos han ido en esa dirección, nos permiten imitar mucho mejor la secreción de insulina y por tanto disminuir los riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia.

Por otra parte, la comodidad: los sistemas de administración de que disponemos actualmente no tienen nada que ver con las jeringuillas de cristal que se usaban antes. Y no hablemos de avances como las bombas de insulina y sistemas de insulinas inteligentes. El avance ha sido impresionante y nos esperan muchos más en los próximos años.

- Aquí entra en juego lo que se conoce como páncreas artificial.

- Es una terminología que se ha utilizado para lo que llamamos sistemas de administración de insulina en asa cerrada. Los pacientes se analizan la glicemia por diferentes sistemas, alguno de ellos incruento, que permiten monitorizarla de forma continua, y, según los resultados, el paciente se administra la dosis de insulina.

Lo que se intenta con el páncreas artificial es que esto esté unido, que tengamos un dispositivo que analice la glicemia y que administre la dosis de insulina que se requiere. Sería un sistema automático, imitando cómo funciona un páncreas normal.

- En los últimos años han aparecido publicaciones que indican que hay más tipos de diabetes aparte de las 1 y 2. ¿Existe la diabetes tipo 3?

- Sí, sería la llamada pancreática, lo que se agrupa dentro de lo que llamamos diabetes secundarias. Las tipos 1 y 2 serían las idiopáticas, no se conoce la causa específica. En las secundarias, conocemos la causa clara que la provoca. La tipo 3c se da en personas con pancreatitis o enfermedad pancreática, y desarrollan la diabetes por la lesión del páncreas o su eliminación.

También tenemos las diabetes secundarias a medicamentos. Las personas que toman cortisona pueden desarrollar diabetes. Algunos medicamentos de tipo antipsicótico tiene como efecto secundario el aumento de peso y el desarrollo de algún tipo de diabetes. La inmunoterapia, que en estos momentos es un tratamiento esencial para muchos tumores, dentro de sus efectos secundarios está que puedan provocar una diabetes muy parecida a la tipo 1, donde hay una destrucción del páncreas. 

Y después tenemos otros tipos de diabetes: la gestacional, que aparece después del parto; las diabetes monogénicas, que tienen un patrón de herencia autosómica dominante y está identificada la mutación que la provoca, etc. 

Quizás lo más novedoso es que, dentro de lo que se considera diabetes tipo 2 se está intentando subclasificar. Tenemos desde la persona más joven y delgada que requiere insulina a los pocos años de inicio a las personas en las que aparece a los 70-80 años y va a ser mucho menos compleja. Probablemente, en el futuro tendremos que aprender a tratar cada una de ellas de forma diferente y no casi de forma homogénea, que son las recomendaciones que hay actualmente. 

- En las últimas décadas, el perfil de diabético en España ha cambiado de sexo. Antes eran las mujeres las predominantes y ahora son los hombres. ¿A qué se debe?

- Hay dos factores fundamentales. El primero es el peso, el factor de mayor incremento de la diabetes. El segundo, la edad: a mayor edad, mayor riesgo. Con estos dos elementos vamos a jugar siempre, y a medida de que predomine uno en un sexo u otro va a jugar un factor fundamental.

En las últimas décadas, la obesidad ha pasado a predominar en el hombre, sobre todo el más joven, y esto podría ser fundamental para llevar a que pueda haber más diabetes en ellos. Pero estos dos factores son el 90% de la diabetes tipo 2.

- ¿Cómo ha cambiado la actitud de los españoles en las últimas décadas respecto a un diagnóstico de diabetes? ¿Le han perdido el miedo?

- Una cosa es la diabetes tipo 1, que es de un gran impacto porque habitualmente suelen ser personas jóvenes y en ellos el impacto del diagnóstico es mucho mayor. Hoy se vive mejor porque se conoce más y hay tratamientos más adecuados, pero no deja de ser un impacto. 

El gran problema de la diabetes tipo 2 es que no tiene la visibilidad que debería tener. Por tanto, se banaliza con mucha frecuencia el diagnóstico de diabetes tanto por los pacientes, como por la sociedad y los profesionales sanitarios. A veces, como se controla con actividad física o algún fármaco, el paciente ni siquiera acepta que tiene un diagnóstico de diabetes: "tengo un poco de azúcar", dicen.

La diabetes no es benigna. Si está bien controlada, su curso evolutivo va a ser más favorable, pero si no lo está va a tener sus consecuencias. Por tanto, diría que se infravalora la importancia diagnóstica de la diabetes tipo 2 en fases iniciales y esto lleva muchas veces a que no se le dé ni el tratamiento adecuado ni la atención adecuada y, por tanto, esto es la antesala para que después podamos tener problemas.

- Cerca de la mitad de nuevos casos de diabetes cada año no se diagnostican. ¿Cómo lo solucionamos?

- Con mejor despistaje de la enfermedad. Sabemos que tiene muy pocos síntomas, por tanto no debemos esperar a los síntomas para diagnosticarla. Por eso, tiene que haber programas de detección.

Esta puede ser oportunista: aprovechando la consulta al médico de primaria se puede hacer una glicemia. Si no se quiere hacer a todo el mundo, sí que hay algunos cuestionarios en que se valora qué persona es de riesgo y susceptible de pasar estos despistajes.

Esto está muy bien establecido para el colesterol y otras enfermedades que no dan síntomas si no hay complicaciones. Sean por los médicos de cabecera, por los de empresa, etc., la diabetes debería estar en los programas de despistaje para detectarla de forma precoz.

- ¿A qué hay que prestar atención si sospecho que puedo estar desarrollando diabetes?

- Sobre todo, a la ganancia de peso. Este es el factor más importante. Después, podemos tener en cuenta otros factores. Una mujer que ha tenido diabetes durante el embarazo tiene un riesgo. Aquellos que tienen en la familia antecedentes de diabetes tipo 2 es otro grupo de riesgo.

También deben estar atentas personas con otras enfermedades que puedan estar asociadas con la diabetes, como algunas alteraciones de los lípidos. Yo diría que, sobre todo, la persona que por su estilo de vida (deja de hacer ejercicio, gana peso) entra en la categoría de riesgo.

Pérez, junto a su equipo del Servicio de Endocrinología de la Santa Creu i Sant Pau.

- Hay estudios que muestran cómo la diabetes puede remitir con ejercicio y dieta estricta. Pero los pacientes, ¿prefieren esto o ir a 'lo fácil', que es el medicamento?

- Todo el mundo quiere lo fácil, y por tanto quiere el medicamento y no lo otro. Para la remisión de la enfermedad, la pérdida de peso que se requiere es importante y no es fácil de conseguir, estamos hablando de un 10-15%. Cuanto más pérdida, mayor es el porcentaje. Ahí tenemos estudios que señalan que, tras cirugía para perder la obesidad, las tasas de remisión de la diabetes (no todas, la tipo 1 no va a tener remisión, ni alguien que lleve 20 años con diabetes) en personas con menos de 5 años de enfermedad y que no toman insulina estará en el 80%. 

Hay que dar estas cifras para que las personas vean lo eficaz que es perder peso y, yendo al día a día, aunque no se consiga y mantenga la ideal, que es muy difícil, se consigan pérdidas más pequeñas: con 3-5 kilos de peso, la mejora en la diabetes es espectacular. 

En personas mal controladas, esa pequeña pérdida de peso es más eficaz que cualquier medicamento. Esto cuesta trasladarlo. Tampoco hay tantas conferencias o simposios en los que se hable del tema, porque muchas veces estas conferencias dependen de la financiación, y para hablar de alimentación y ejercicio físico no hay esa financiación, se habla menos. Pero la eficacia es enorme no solo en el control de la diabetes y la glucemia, sino en muchos otros aspectos: reducir peso es una medida terapéutica que, desde el punto de vista de la salud, no tenemos ninguna herramienta tan útil para reducir sus problemas.

- ¿Qué opina de la palabra 'gordofobia'?

- Estoy en contra, totalmente. No se puede estigmatizar a una persona porque tenga una enfermedad. Esto es la raíz del problema: muchas veces la obesidad no se considera una enfermedad. Hoy en día, no hay fobia a alguien que tenga un cáncer, diabetes, etc. Por tanto, la obesidad debe enmarcarse en lo mismo.

El problema que tenemos es que no siempre la obesidad se considera una enfermedad. Eso conlleva esa visión de que es como un vicio, que la persona está así porque quiere. Hemos asumido que una persona tiene el hábito tabáquico y no es tan fácil de dejar, y otras personas tienen adicción a las drogas, al alcohol…

Sabemos que la obesidad es una enfermedad que se da por exceso en la ingesta o por una desproporción entre la ingesta y lo que se gasta, pero una vez que está considerada una enfermedad hay que aplicar estrategias que ofrecemos para cualquier enfermedad: intentar ver las medidas terapéuticas eficaces y que el paciente entienda que es una enfermedad, es frecuente que lo rechace. Si en el informe pones obesidad muchas veces protesta porque prefiere que ponga que tiene sobrepeso o que le sobran unos kilos y, obviamente, hace falta que el profesional sanitario y la administración entiendan que la obesidad es una enfermedad crónica, progresiva, que genera enormes problemas de salud, y tenemos menos herramientas en consulta que para otras enfermedades, ya que no se ha investigado tanto porque no se consideraba en la relevancia que tiene.

- Usted es director de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. ¿Cree que la nutrición es la cuenta pendiente de la medicina?

- Una cosa sería la nutrición como se entiende dentro del hospital, más artificial, y otra la dietoterapia. Esta es una asignatura pendiente. Si uno repasa lo que le enseñaron en la carrera de medicina sobre alimentación y ejercicio físico, así como la prescripción de estas dos herramientas terapéuticas, [verá que] es muy pobre.

Por tanto, si se reconocen como dos elementos de prevención de la salud de primera magnitud, lo que no puede ser es que no formemos bien a los profesionales. Realmente, ni la mayor parte de los médicos ni las enfermeras tienen una formación sólida en la prescripción de estos elementos terapéuticos, y eso lleva a la variabilidad.

A eso le unimos todas las interferencias que tenemos alrededor: cada año sale alguna moda nueva sobre la alimentación, y siempre que es moda quiere decir que tiene muy poca ciencia detrás. 

Sabemos que la población quiere la dieta mágica que le vaya a solucionar la vida y no lo duro que es decirle que, de lo que usted come, tendremos que sacar algo porque, si no, no va a perder los kilos. Hay que educar pero después, igual que al tabaco necesitas unos dos o tres años para deshabituarte, lo mismo pasa con la alimentación. Después de dos o tres años, uno se acostumbra a comer menos, y esto es lo que puede tener éxito a largo plazo. 

- ¿Qué opina del auge de los nutricionistas y de la llamada real food?

- Si están bien formados y hacen su función, podrían ser actores de gran utilidad en el sistema sanitario. En este momento no los tenemos dentro del sistema público, o con raras excepciones, y por tanto esto está recayendo en el médico o la enfermera en atención primaria. 

Los profesionales, tanto médicos como enfermeras, debemos tener formación. Si yo tengo un paciente con diabetes, no puedo depender de otro profesional, tengo que manejarme con unos mínimos dentro de la terapéutica que yo utilizo porque, si no, el sistema sería muy poco eficiente. Además, hay que encajar la alimentación y el tratamiento farmacológico, y si la alimentación es un tratamiento esencial, el profesional no puede desvincularse de manejar y prescribir ese tratamiento.

- ¿Se aplica usted el cuento o cae en la tentación de las comidas poco recomendables?

- Pecamos como todo el mundo. Esto no es algo que debamos prohibir a los pacientes. Hacer una comida no saludable ocasionalmente, igual que tomar una cerveza o una copa de vez en cuando, no es el problema. El problema es el día a día. Ahí intento, como muchos, hacerlo lo mejor posible.

- El endocrino trabaja con muchos otros profesionales: cardiólogos, internistas, enfermeros, médicos de familia… ¿Cuál es la lección que puede dar la endocrinología al sistema público de salud?

- La diabetes siempre ha sido el paradigma de la enfermedad crónica y multidisciplinar, y es la primera con la que hemos obtenido evidencias de lo que se llama el modelo de atención a la cronicidad. Lo ideal es que hubiera interconexión y la información fluyera hacia todos los especialistas. 

En Cataluña se crearon las redes asistenciales y se hacía un circuito de cómo podía fluir un paciente entre niveles asistenciales y especialistas. ¿Funciona como nos gustaría? Probablemente no. Quizá nosotros, en nuestra área, somos un sistema con una relación especial con la atención primaria, en la que hacemos consultoría. Cada 15 días alguien de nosotros va a cada centro de atención primaria para resolver las dudas que puedan tener los médicos y que nos puedan consultar pacientes.

Después, cada semana tenemos una consulta telemática, nos conectamos con atención primaria y tenemos una agenda en la que el médico ha puesto los pacientes y resolvemos dudas, dejándolo escrito en la historia clínica.

Probablemente, es la manera más eficiente de momento. Esto es el modelo y seguro que hay muchas cosas que mejorar, pero debería funcionar. Si la tecnología nos permite que toda la información esté en la historia clínica del paciente independientemente de donde se visite, ahí ganaríamos mucho. Pero eso, a pesar de los avances tecnológicos, aún no lo tenemos próximo.

- Incluso con la Covid, en la que parece que el trabajo ha sido más cercano.

- Queda camino por recorrer y eso requiere que el sistema sanitario adopte la organización para ese cambio, que todo lo que son consultas telemáticas se tengan en consideración como la consulta presencial. Y después, a nivel técnico, lo que no puede ser es que no tengamos interconectividad entre diferentes historias clínicas, eso es un impedimento enorme para acceder a la información del paciente allá donde se visite.

El glucómetro se ha convertido en el símbolo de la diabetes.

Cada año hay 386.000 nuevos casos de diabetes en España. En España hay 5,3 millones de personas diabéticas, pero 3 millones de ellos no están diagnosticadas. Otros 4,8 millones tienen intolerancia o alteraciones en la glucosa. El 28,2% de la población, unos 11 millones, es obesa. La prevalencia de diabetes tipo 1, aunque no está relacionada con el estilo de vida, también está creciendo, y supone hasta el 1% de los casos totales de diabetes.