Doctora Nos, la sabia del intestino: "La mayoría de los delgados viven más"

Pilar Nos es jefa del Servicio de Medicina Digestiva del Hospital Universitario Politécnico La Fe de Valencia, hospital al que ha estado ligada desde que hizo la residencia. Licenciada en Medicina en 1986 y doctora desde 1992, fue la primera mujer jefa de un servicio de Digestivo de un hospital público español. Autora de más de 150 publicaciones científicas, se ha especializado en enfermedad inflamatoria intestinal, dirigiendo esta área en el Instituto de Investigación Sanitaria La Fe. También ha sido la primera presidenta del Grupo Español de trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa, Geteccu, y es miembro de la European Crohn and Colitis Organization. ECCO.

"Qué asco, ¿cómo puedes hacer eso?". Los hijos de la doctora Nos todavía no se creen que su madre se dedique a hacer tactos rectales. Pero ella nunca ha considerado que su especialidad, Aparato Digestivo, sea especialmente escatológica. Como tampoco le da mérito a haber sido la primera mujer jefa de un servicio de Digestivo en un hospital público. A Pilar Nos lo que le interesa es cómo puede mejorar la vida de sus pacientes.

Y lo hace predicando con el ejemplo. Consciente de todo lo que los ultraprocesados y la comida basura le hacen a nuestras entrañas, evita pizzas y hamburguesas procesadas, y tampoco cae en la tentación de pillarse un sándwich en las máquinas expendedoras de los pasillos del hospital cuando aprieta el hambre. Pero tampoco le convencen los superalimentos, las dietas estrafalarias y el radicalismo real fooder. Lo mejor es hacer comidas ricas con productos de proximidad, como la paella, a la que en su pueblo le añaden costilla de cerdo.

- Toda su carrera la ha realizado en Valencia. ¿Qué le tendrían que ofrecer para abandonar la ciudad del Turia?

- Yo soy de Vinaròs, que es pueblo más al norte de la Comunidad Valenciana. Considero Valencia mi segunda casa. Tuve aprobada una estancia de dos años en Nueva York, en el año 2006, y 20 días antes de irme me diagnosticaron un cáncer de colon. Me tuve que quedar aquí y someterme a tratamiento quirúrgico, radioterápico, quimioterápico…

Me apetecía muchísimo la estancia en el extranjero, siempre es positivo estar en centros de investigación potentes y yo iba a ir al Mount Sinai, pero lo tuve que cambiar por un periplo algo complicado y ya después ya no consideré irme a otro sitio.

- Esa experiencia como paciente le permitió ver algunas cosas que los médicos no son tan conscientes de su importancia, imagino.

- Cuando me diagnosticaron tenía 43 años, fue algo inesperado, pensaba que mis síntomas eran por el estrés pre-estancia en Nueva York. Fui muy mala médica para mí misma, pero es cierto que vivir esa experiencia desde el otro lado te enriquece mucho. Vives cosas que no te imaginas.

Yo viví una situación absolutamente privilegiada pero desde el otro lado se aprende mucho, no solo de desde la perspectiva del médico sino también de las circunstancias sanitarias y sociales que se viven con un periplo así.

Además, me debían resecar una metástasis hepática y tuve que ser intervenida más de una vez, lo que supuso depender de varios servicios y unidades, con cirujanos, oncólogos, gastroenterólogos, radioterapeutas… Te das cuenta de lo importante que es que el paciente esté en el centro del sistema. Hasta yo misma, en aquel momento, no tenía muy claro quién era mi médico y qué era lo siguiente que tenía que hacer. Afortunadamente, todo acabó bien. Desearía que esto sea un mensaje de esperanza para la gente que sufre este tipo de procesos, y que sirva para mejorar la adherencia a los programas de cribado de cáncer de colon en nuestro país.

A veces, el paciente realmente lo que quiere es muy diferente a lo que tú imaginas como médico. Por ejemplo, es mas importante poder cargar el móvil para así hablar con alguien o seguir en contacto con los suyos o con su trabajo, que el hecho de que le expliques los efectos secundarios de un tratamiento. Cuando estás en un proceso crónico, te das cuenta de que lo que rodea al paciente es mucho más de lo que te imaginas, el médico es solo una parte más.

- ¿Había muchas mujeres cuando usted empezó la carrera de Medicina?

- Ya empezaba a ser frecuente. En mi curso la relación estaba casi al 50%. Ahora se ha feminizado mucho más. Lo que es cierto es que, cuando empecé a tener cargos de gestión potentes, no había muchas mujeres en cargos directivos.

Recuerdo cuando gané en concurso-oposición la jefatura de servicio, fui la primera mujer jefa de servicio de Aparato Digestivo de un hospital público, cosa que me llamó mucho la atención. Siempre me llamaban, por la paridad, para los tribunales de los concursos-oposición porque no había más jefas de servicio en el país.

He estado en muchas juntas directivas de sociedades científicas y hasta hace unos pocos años siempre había menos mujeres. Fui la primera presidenta de Geteccu tras 30 años. Ahora en la junta directiva hay paridad absoluta y empieza a ser frecuente que mujeres ocupen cargos directivos potentes: presidentas de asociaciones científicas, de colegios de médicos, editoras de revistas científicas… Hace escasamente diez años era muy raro que hubiera mujeres en estos cargos directivos.

- ¿Considera que ha tenido que luchar más que sus compañeros hombres para llegar hasta donde ha llegado?

- Sinceramente, no. No me consideré nada discriminada por ello. Quizá el hecho de tener más responsabilidades con los hijos pudiera ser un obstáculo en aquella época para algunas mujeres, pero no fue mi caso, porque mi familia y mi entorno siempre estuvieron conmigo y no me consideré en nada diferente por el hecho de ser mujer. Quizás mis circunstancias no eran las mismas que las de las mujeres de hace 25 años.

- ¿Hay sesgo de género en las enfermedades digestivas?

- Las enfermedades digestivas orgánicas, como el cáncer de colon o la enfermedad inflamatoria intestinal, son igual de frecuentes en hombres que en mujeres. Sí es cierto que hay estudios muy interesantes sobre el retraso diagnóstico que sufren las mujeres con trastornos digestivos.

Como la patología funcional (el colon irritable, el estreñimiento, etc.) es más frecuente en mujeres, puede que en ellas se haya prestado menos atención a ciertos síntomas porque se consideraba a las mujeres más 'quejicas'. Hay datos de que se ha retrasado el diagnóstico de enfermedades digestivas orgánicas porque se han atribuido a problemas de estrés.

El colon irritable es más frecuente en mujeres, la jaqueca, la fibromialgia, la ansiedad y la depresión… Estos síntomas se tiende a atribuirlos más al sexo y se sufren retrasos diagnósticos, al minimizar los síntomas en las mujeres. Son datos que están estudiándose en nuestro medio.

- Las enfermedades digestivas también se asocian mucho al estigma que supone hablar de temas relacionados con las deposiciones, el ano, etc. ¿Los especialistas en Digestivo tienen que lidiar mucho con esa vergüenza de los pacientes?

- Sí. Además, centrándonos en las enfermedades inflamatorias intestinales, tienen una carga social importantísima porque, de entrada, son frecuentes en gente joven. Un diagnóstico en la adolescencia del Crohn o la colitis ulcerosa es un auténtico estigma.

Es gente que tiene urgencia defecatoria, una necesidad imperiosa de tener un lavabo cerca, y todos imaginamos cómo pueden estar los lavabos en sitios frecuentados por gente joven. Además, les puede dificultar viajar o conocer pareja… No digamos ya si, aparte de los síntomas de dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso o fiebre, han tenido que sufrir una intervención. En casos graves, puede ser necesario llevar un estoma, con las deposiciones en una bolsita abdominal. Eso, para alguien en plena edad de relacionarse, incorporarse al mundo laboral... es muy duro, hay situaciones muy dramáticas que se viven por ellos y se identifican en nuestras consultas.

Como todas las enfermedades relacionadas con una alteración de la respuesta del sistema inmune, está demostrado que hay un aumento de incidencia y, por tanto, de prevalencia. Es casi seguro que una de cada 100 personas en nuestro país padece enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa.

Ha sido una enfermedad muy ocultada porque no son síntomas que el paciente quiera referir. Muchas veces, incluso, nos piden no ponerlo en los informes por la dificultad que les puede suponer después encontrar trabajo… Es una enfermedad imprevisible, hay temporadas que suponen auténticos calvarios de hospitalizaciones, nuevos tratamientos, reacciones adversas, infecciones oportunistas, etc.

- ¿Cuál es el camino hasta que alguien le diagnostican una enfermedad inflamatoria intestinal?

- La media hasta llegar al diagnóstico ronda los 9-10 meses, pero en ocasiones pasan años. Desde las sociedades científicas y la asociaciones de pacientes se está luchando para que se detecten los síntomas de forma precoz y se visibilice la enfermedad. Cuando llegas a un daño irreversible y tienes que resecar la zona afectada porque se ha vuelto intratable, ya no hay vuelta atrás. El diagnóstico precoz es uno de nuestros grandes retos.

Ahora, hay mayor concienciación en la comunidad médica. Disponemos de un marcador, que es la calprotectina fecal, que se puede realizar de rutina en la mayoría de los centros de primaria de nuestro país. Con ello, podemos cribar aquellos pacientes cuyos síntomas pueden tener un proceso inflamatorio y no con un proceso funcional. Pero sigue habiendo retraso diagnóstico.

- ¿Qué pensó cuando se enfrentó por primera vez a un análisis de heces ajenas?

- A mí, Digestivo nunca me ha parecido especialmente escatológica. Es verdad que, cuando estás realizando una colonoscopia, en la época en que las hacíamos de otra forma (hoy los gabinetes de endoscopia son auténticas salas asépticas, con personal muy protegido), podía pasarte cualquier cosa cuando tenías que aspirar algún megacolon y te veías en situaciones 'complicadas'.

Cuando preparo charlas e inserto fotografías del colon, de enfermedades perianales, etc. mis hijos, que no han seguido el mundo de la medicina, me dicen "qué asco, cómo puedes ver esto, ¿pero tú haces tactos rectales?". No lo pueden entender. Cuando llega una persona joven o mayor y le tienes que hacer tacto rectal o explorar la zona anal, tienes que tratar la situación con mucha delicadeza y prudencia; no es lo mismo explorar una garganta que un ano. Es fundamental la intimidad del paciente. El paciente no debe sentirse incómodo.

Por muy joven que sea el paciente o que el acompañante sea su marido o mujer, tienes que preguntar: ¿prefiere que lo explore a solas? Para las proctitis, además, tienes que preguntar por las relaciones sexuales. El tipo de interrogatorio para la patología proctológica, que en la enfermedad de Crohn puede afectar al 30-40% de los casos, tiene que ser muy prudente y profesional, y enfocarlo de forma que el enfermo se sienta cómodo cuando refiera sus síntomas o sus antecedentes.

- Todo el mundo tiene un temor ancestral a los supositorios y los enemas. ¿De verdad siguen siendo necesarios con todo lo que ha avanzado la ciencia?

Sí. Los tratamientos por vía rectal, en el caso de las proctitis o de las proctosigmoiditis, son de elección cuando los brotes son leves, o moderados y, especialmente en la colitis ulcerosa. Consiguen concentraciones muy altas del fármaco sin efectos sistémicos y eso es fundamental.

A los enfermos les explico que es como si se pusieran una pomada dentro del colon. Hay preparaciones muy buenas en supositorios, espumas y enemas, que siguen siendo el tratamiento de elección y que son tremendamente seguros. Incluso, frente a los medicamentos biológicos, muy baratos. Ahora hay formulaciones muy cómodas, con menos volumen para aplicaciones intrarrectales, sobre todo en forma de enemas.

Un importante problema de este país es que ha habido desabastecimiento de estos productos, que han hecho que se desencadenaran brotes en pacientes que los llevaban como tratamiento de mantenimiento. Hemos tenido que recurrir a los temidos corticoides sistémicos o a moléculas más potentes cuando se podía solucionar con un preparado de acción tópica o local.

- ¿Los desabastecimientos se han debido a la Covid o ya venían de antes?

- Los desabastecimientos se han dado porque se ha bajado en exceso los precios fijado para estos productos. El laboratorio los produce y los vende a los distribuidores; si los compran más caros en otro país europeo, España se queda desabastecida, porque el precio establecido para ellos es mucho menor. Eso ha ocurrido y ha sido un problema enorme.

Hay pacientes que han tenido que pedirla a la farmacia del hospital y ésta ha tenido que comprarla en Europa y traerla al hospital, cuando a lo mejor se ha producido en España. A veces nos hemos visto obligados a usar terapias menos seguras y más caras porque hemos tenido desabastecimiento en las primeras líneas, más sencillas y seguras.

- El intestino parece un cajón sin fondo para muchos dolores indefinidos, achacando muchos malestares a intolerancias alimentarias. ¿Cuánto de verdad hay en ello?

- Somos lo que comemos y es verdad que nuestros alimentos se han degradado. De lo que comíamos hace 50 años a lo que comemos ahora va un abismo. También es verdad que todas las enfermedades autoinmunes se relacionan con esta agresión de productos procesados y ultraprocesados, exceso de pasteurizaciones, tratamientos, etc.

La OMS reconoce la intolerancia a la lactosa, que normalmente es temporal, después de una diarrea, o real, que en la población china, por ejemplo, es muy alta. También está demostrada la intolerancia a la fructosa. Son muchos los alimentos que llevan fructosa, tanto naturales como procesados.

Sobre la intolerancia al gluten. Va desde el auténtico paciente celíaco hasta todo todo lo relacionado con el 'precelíaco', la enteritis linfocítica… o simplemente con la intolerancia a alergia al gluten. Es cierto que es una proteína muy compleja de digerir, y hay gente a la que, sin tener auténtica celiaquía, los alimentos con gluten le sientan mal y tiene que excluirlos de la dieta.

Todo lo demás del mundo de las alergias, los test de 'colorines', verde, amarillo y rojo que definen la alergia al plátano, a la papaya, al apio, a la pera... todo esto no esta demostrado científicamente y no está admitido por la OMS.

Tendríamos mucho que hablar respecto a la fibra o los probióticos y su relación con el mundo de las intolerancias. La mayoría de las veces que la gente piensa que tiene intolerancia porque tiene distensión, aire, gases, digestiones pesadas, etc., con una dieta con menos fibra (porque es flatulenta) o retirar algunos alimentos muy flatulentos de la ingesta, o haciendo la dieta mas pobre en fructosa… se solucionaría.

Pero está de moda hacerse estos tests de intolerancia a cualquier cosa, tests que no están incluidos en las prestaciones de la sanidad pública. Es un problema cuando un paciente viene con uno de estos test y se debe explicar que lo que tiene que hacer es ir introduciendo productos en la dieta para ver cuál le sienta mal y retirarlo. Estos tests no tienen un peso científico detrás que haga que sean incluidos en nuestro catálogo de prestaciones.

- Para nuestro intestino qué es mejor, ¿real food o dieta mediterránea, sea o no real?

La dieta recomendada por la OMS es la mediterránea y tiene una evidencia científica muy importante detrás. El exceso de real food tampoco debe ser el ejemplo a seguir: nuestro aparato digestivo es el europeo, mediterráneo, y no hace falta que estemos comiendo cosas que hasta ahora no habíamos oído y que provienen de culturas diferentes.

La comida basura es un no, eso está clarísimo, pero el otro extremo, con los llamados superalimentos, dietas paleolíticas, anti-oxidantes extremos, tampoco es el mejor ejemplo a seguir. Lo mejor es consumir productos de proximidad intentando que no hayan sido excesivamente procesados. No hace falta comprar semillas complejas, que vengan de Asia o del otro lado del mundo. En nuestro medio hay ecoagricultura que nos puede ser muy útil para elegir que comer.

- ¿Se aplica el cuento con la comida basura? ¿Cuándo fue la última vez que comió una pizza?

- Ni me acuerdo de la última vez que comí una pizza [risas]. Y una hamburguesa de restaurante de comida rápida, ni de casualidad. No lo aconsejo para nada, ni mucho menos con todas las salsas procesadas. Eso ha cambiado la flora intestinal y el aumento de la prevalencia del Crohn, la colitis, el asma, las enfermedades autoinmunes, etc. toda la introducción de la comida basura ultraprocesada ha tenido que ver con ese cambio, hay evidencia científica que lo sustenta.

Se ha comido muy mal durante mucho tiempo y se sigue comiendo mal. Frente al sándwich de máquina es mejor el bocadillo de pan de una panadería digna, con tomate de proximidad y una loncha de un buen jamón.

- Se dice que es más fácil cambiar de religión que de dieta. ¿Es un suplicio recomendar a un paciente que varíe su forma de comer?

- Tienes que pactar. A veces les digo: pruébalo un mes, porque con un día, o dos o tres, no le vas a ver beneficio. Hay que hacer un esfuerzo. Yo tengo que comer todos los días en el hospital y es muy fácil ir a la máquina y sacarte un sándwich, pero te puedes llevar la fiambrera con algo que te has hecho más sano en casa.

Es como cuando les decimos que dejen de fumar: regálame un mes, hazlo solo un mes y luego hablamos. Veremos si te sientes mejor o estás con más energía. Si consigues que en ese mes entiendan y noten la satisfacción que supone comer bien, cuando ven sus beneficios, es como el que deja de beber o fumar: vale que un día te puedes tomar una pizza, pero tiene que ser una excepción, porque se recae con frecuencia.

- Este consejo se puede aplicar a toda la población.

- La mayoría de los delgados viven más, eso está demostrado. La obesidad está relacionada con muchísimas enfermedades, y con una mala vida también. Cuando, aparte de comer mejor consiguen quitarse los kilos que sobran, cuando se consigue en un mes pactado, los pacientes te lo agradecen. Pero eso necesita un refuerzo familiar, social y a veces económico. Es más barato comer mal, pero la mala alimentación es la pandemia de nuestro tiempo.

* El tracto gastrointestinal del aparato digestivo de un hombre adulto medio mide alrededor de 12 metros. El alimento tarda entre 50 y 60 horas en recorrerlo, a una velocidad de 2,5 centímetros por minuto en el intestino delgado, donde se pasa hasta 8 horas. En el intestino grueso, puede estar hasta tres días. El punto que une a ambos, conocido como ciego, tiene la mayor densidad de microorganismos (microbiota) de todo el cuerpo.