12 octubre, 2021 01:15

Ana Isabel Henche lleva desde 1995 tratando pacientes con adicción y dependencia. Usa bien el lenguaje esta médica manchega y aclara: "La adicción genera pérdida de control; la dependencia, no".

Algo que Henche conoce bien porque lleva gran parte de su carrera profesional ayudando a usuarios de drogas por vía parenteral, a los que el imaginario popular conoce como adictos -o yonquis en lenguaje políticamente incorrecto- y los que en la década de 1980 protagonizaron involuntariamente la epidemia del sida en España y de otras enfermedades víricas como la hepatitis C.

Pero algo cambió en 2014, cuando a su consulta llegó una mujer de 57 años que no "había tomado nada en su vida" y que, sin embargo, era adicta a una sustancia entre 50 y 100 veces más potente que la heroína

La señora no la había comprado en la calle, se la habían ido recetando distintos médicos en los últimos 8 años. La paciente que entró a este centro de adicciones toledano de la sanidad pública no se inyectaba nada, pero hasta entonces chupaba algo parecido a una piruleta que le había sido prescrita para controlar el dolor cada hora. También por la noche. Prefería chupar ese fármaco antes que dormir.

Una 'piruleta' de fentanilo, un opioide utilizado para el tratamiento del dolor.

Una 'piruleta' de fentanilo, un opioide utilizado para el tratamiento del dolor.

El fentanilo adictivo

Hablamos del fentanilo, un principio activo cuyo consumo, según el Ministerio de Sanidad, se ha incrementado un 39,6% en los últimos cinco años, algo común al consumo del resto de analgésicos opioides, grupo al que pertenece.

La protagonista de esta historia, de quien no sabemos el nombre y sí que ya no es adicta a ningún tipo de sustancia, llevaba años tomando opioides -u opiáceos, palabra sinónima, desde que una operación fallida de espalda le dejó en silla de ruedas.

Primero fue la oxicodona, por un dolor neuropático tras esa cirugía, después, al no mejorar, le pasaron al fentanilo, el principio activo de mayor consumo entre los opioides mayores según datos de Sanidad.

Tras una operación que la dejó en silla de ruedas probó con la oxicodona. Al no mejorar, la pasaron al fentanilo

Si parecía que nada podía ser peor que someterse a una cirugía de la columna y terminar en silla de ruedas, 2012 le demostró a esta mujer que sí. Que en apenas 13 días se te podían morir los dos padres, darle un ictus a tu marido y ella descubrir que ese fármaco que le recetaron para el dolor le hacía no pensar en los problemas. Tanto, que le permitía pasarse los días encerrada hablando con sus padres, con sus padres recién fallecidos.

Cuando la mujer llegó a la consulta de Henche no tenía ni la menor idea de que era adicta. Hoy es la protagonista feliz de un póster que preside el pasillo de entrada al despacho de esta médica y que, con el título "Querer es poder", resume su caso.

Ana Isabel Henche, con el poster de su primer caso de adicción a los opioides.

Ana Isabel Henche, con el poster de su primer caso de adicción a los opioides. Enrique Falcón

El trabajo de Henche con ella fue distinto del que le decía la burocracia, que le había asignado un tratamiento con metadona. "La metadona se administra aquí pero ¿cómo después de que los propios médicos la hubiéramos dejado paralítica le iba a poner en la cola de la metadona con adictos a sustancias muy distintas?", recuerda la especialista. Al final, se le cambió a otros opioides menos adictivos y se le fue bajando la dosis. Hoy está curada.

Ese mismo 2014, a Henche le llegaron tres casos más sólo en otoño, lo que le hizo sospechar que algo estaba pasando.

Las sospechas no fueron sólo suyas. Los expertos llevan años advirtiendo sobre los problemas que puede traer la mala dispensación de estos medicamentos, fármacos que, además, no se pueden demonizar.

Ni una sola de las fuentes consultadas cuestiona su eficacia, que Sanidad define así: "Los opioides, manejados de forma adecuada, pueden ser muy eficaces para algunos tipos de dolor". 

Pero la realidad es que el consumo de los llamados opioides mayores en España ha aumentado; en concreto, en cinco años las dosis diarias por 1.000 habitantes (DHD) han evolucionado de 3,57 a 5,42, aunque existe una gran variabilidad en el uso de opioides entre las distintas CCAA, siendo el rango de DHD entre 3,57 y 7,74. Galicia, C. Valenciana y Cantabria son las regiones con mayor utilización de analgésicos opioides.

Consumo de fármacos opioides con receta en España (incluye mayores y menores).

Consumo de fármacos opioides con receta en España (incluye mayores y menores). C.S. AEMPS

Todos los expertos entrevistados para este reportaje coinciden en sus bondades: son la mejor alternativa para un tipo de dolor muy concreto e inhabilitante, el irruptivo, algo que se puede definir como un pico de dolor incontrolable sobre un dolor de base. Pero no sólo para eso, más enfermedades y síndromes dolorosos pueden beneficiarse de una dispensación correcta de los opioides.

Pero aún así, todos insisten en la necesidad de estar alerta. El año pasado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) retiró dos guías publicadas en 2011 y 2012 que otorgaban a los opiáceos un papel destacado en el manejo del dolor crónico. 

El Ministerio de Sanidad acaba de anunciar un plan para analizar la utilización de estos opioides

El último paso en este sentido lo ha dado el Ministerio de Sanidad, que acaba de anunciar la puesta en marcha del Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) en el Sistema Nacional de Salud (SNS), un plan cuyo objetivo principal es analizar la información relativa a la utilización de los opioides en el SNS así como identificar los puntos de mejora y establecer, de forma consensuada, las líneas de actuación necesarias para optimizar la utilización de estos medicamentos opioides en el SNS en DCNO, desde un punto de vista transversal y holístico.

Los opioides en España

El doctor en Psicología Social David Pere Martínez Oró es el autor del informe Opioides en España, financiado por el Plan Nacional sobre Drogas y, en concreto, por el Fondo de Bienes Decomisados de 2017; en otras palabras, por lo requisado a delincuentes que trafican con droga en nuestro país.

Parte de lo obtenido en operaciones antidroga lo utiliza el Plan Nacional sobre Drogas para financiar estudios para enfrentar este problemas.

Parte de lo obtenido en operaciones antidroga lo utiliza el Plan Nacional sobre Drogas para financiar estudios para enfrentar este problemas. Policía Nacional

El especialista explica a EL ESPAÑOL | Porfolio algo que repetirán todas las fuentes consultadas: que la situación española no tiene nada que ver -ni de lejos- con la crisis de los opioides que se vive en EEUU -y que ha acaparado titulares de periódicos en todo el mundo-, donde se ha convertido en un auténtico problema de salud pública que causa más de 1.000 muertes al año, ha llevado a la quiebra a al menos un laboratorio farmacéutico -Purdue Pharma, fabricante del OxyContin- y protagoniza a día de hoy demandas millonarias contra médicos y farmacéuticas.

Pero Martínez Oró -y vuelve a coincidir con los demás- también cree que siempre hay que estar "sensibilizados" con el asunto, que podría ser peor. En países de nuestro entorno, como cuenta en su informe, ya se han encontrado drogas recreativas adulteradas con fentanilo, una sustancia que, por su potencia, es más peligrosa que las drogas con las que se podría mezclar para uso recreativo, algo que afortunadamente no se ha registrado todavía en España.

Comenta el también director técnico de Episteme, una agrupación internacional de investigadoras e investigadores científicos especialistas en evaluación e intervención social, que es difícil "asumir simbólicamente" la adicción a estos medicamentos, que cursa "sin toda la retórica simbólica que acompaña a otras adicciones".

Hortensia, exadicta a los opioides, sólo guarda ya en su botiquín medicamentos que usa su hija.

Hortensia, exadicta a los opioides, sólo guarda ya en su botiquín medicamentos que usa su hija. Enrique Falcón

Es lo que le ha ocurrido en numerosas ocasiones a Marina, 57 años, otra paciente de Henche que rompe a llorar en varias ocasiones durante la entrevista y a la que le cuesta enumerar sus más de 10 años de adicción a los opioides y otros medicamentos.

Ahora, aún en tratamiento de deshabituación y reconociendo que "siempre será una adicta", lucha por montar una asociación de pacientes en su situación. "Somos invisibles", advierte.

Marina cuenta y lo confirma Henche, que tiene miedo a ir al médico, mucho más ahora que cuando hace diez años le diagnosticaron un cáncer de mama que requirió de una cirugía radical, radio y quimioterapia. "El cáncer no me mato, pero el fentanilo casi lo hace". Este testimonio, que no va a acompañado de fotografía por expreso deseo de la paciente, es el más impactante de los recogidos en este reportaje.

El llanto de Marina

Durante su década de adicción al fentanilo, Marina ha visto como le subían gusanos por los brazos, ha sentido impotencia cuando -ya en tratamiento por la adicción y con una advertencia en su historial clínico sobre que no debe tomar opioides en ninguna circunstancia- ha ido al médico por dolor en los riñones y ha salido con una receta de tramadol, otro opioide aunque mucho más leve que el fentanilo.

"Tras hacerme una mastectomía bilateral me dolía mucho la zona del brazo derecho, me pautaron parches de fentanilo y después lo completaron con otros de tapentadol; después me he enterado de que no se pueden mezclar. Cuando decía que me seguía doliendo, me dijeron que no tenía nada y que era psicológico, de ahí a las benzodiacepinas, a las que también me hice adicta. En 2018, el parche de fentanilo ya era de 120 miligramos y yo seguía teniendo dolor", comienza su relato, que tiene que interrumpir varias veces para preguntar a su pareja; dice que los medicamentos le han afectado a la memoria y falla en fechas y en nombres de sus tratamientos.

Dos envases de fentanilo de administración nasal.

Dos envases de fentanilo de administración nasal. Enrique Falcón

A Marina ningún médico le habló de adicción a los medicamentos, nadie le contó lo que le diría después Henche y lo que explican también a este diario las médicas Alonso Cardaño y Mara Sempere: que existe la hiperalgesia inducida por el propio fármaco, que los medicamentos para tratar el dolor pueden, paradójicamente, provocar un dolor peor del que mitigan.

A Marina le habló por primera vez de esta posibilidad un amigo que trabajaba en Cruz Roja, que le dijo que había leído que en EEUU estaba habiendo una epidemia de adicción a los medicamentos de este tipo y que el fentanilo podía ser hasta 100 veces más fuerte que la heroína.

Fentanilo
Fármaco desarrollado por Paul Janssen en 1960 y comercializado en EEUU en 1968. En España es el principio activo de mayor consumo entre los opioides mayores en el Sistema Nacional de Salud. 

Fue entonces cuando Marina empezó a buscar soluciones, pero se encontró con un muro tras otro. En Cruz Roja le dicen que sí, que es adicta, pero que no le pueden ayudar; en Proyecto Hombre le dicen que sí, que pueden ayudarla, pero sólo con tratamiento psicológico; llama a centros privados, donde le dicen que no saben qué hacer con ella y al final le derivan desde Burgos -donde reside- al Hospital de Valladolid. Allí sí le dan una opción, pero ella la rechaza: su propuesta es ponerla en coma inducido durante un mes; ella no quiere. Su cuerpo se rebela, sufre un ictus que ha superado. La causa, según ella, también los medicamentos.

"Seré adicta siempre, no creo que pueda volver a trabajar", asegura entre lágrimas una de las pacientes

Marina besa por donde pisa Ana Isabel Henche, a la que encontró en la prensa. Fue leer un artículo donde la toledana hablaba de la adicción a los opioides y plantarse en su consulta para que la tratara, lo que consiguió a pesar de que "la derivación fue muy difícil".

Y con ella lleva más de dos años, en los que todavía no se ha curado. "Seré adicta siempre, no creo que pueda volver a trabajar -era vigilante de seguridad-", dice entre lágrimas. A pesar de ello, lo tiene claro: cuando vuelve a sentir dolor -y tiene fibromialgia, pielonefritis y piedras en los riñones y el hígado inflamado, por lo que es habitual que le duela-, le espeta a su pareja: "¿Por qué se me ocurrió dejar los parches?".

Las Unidades del Dolor son clave en el manejo de los opioides, pero todos reconocen que están infradotadas, que se enfrentan a amplias listas de espera y que no pueden hacer tanto como sus especialistas querrían para seguir a sus pacientes una vez vuelven a la vida normal.

Lo explica para para esta revista Alicia Alonso Cardaño, del Grupo de Trabajo de Manejo de Opioides de la Sociedad Española del Dolor y que trabaja en la Unidad del Dolor del Complejo Asistencial Universitario de León. "Los analgésicos opioides son fármacos muy buenos bien utilizados, pero sin control dan lugar a situaciones de adicción".

Unidad del Dolor del Complejo Hospitalario de Toledo.

Unidad del Dolor del Complejo Hospitalario de Toledo. Enrique Falcón

Alonso Cardaño, que ha tenido casos "escasos y muy concretos" de adicción a estos fármacos, subraya que con un buen control "no hay problema" y que, de haberlo, hay que derivar al paciente a unidades como la que coordina Henche. ¿El problema? No en todos los hospitales las hay.

Esta especialista en dolor subraya que no todos los opioides son iguales y cree que "no hay que mezclar" y hablar de estos medicamentos en general como de una familia concreta, los fentanilos de liberación ultrarrápida. Una piruleta, un parche, un comprimido o un inhalador nasal -son algunas de las presentaciones del fármaco- resuelven una crisis de dolor en apenas segundos, como por arte de magia. Pero el libro de instrucciones no es sencillo y no siempre se explica a los pacientes. "Falta formación entre los médicos, hay que transmitir la información y formar adecuadamente", resume.

Los 10 consumidos

- Tramadol y paracetamol

- Tramadol

- Fentanilo

- Codeína y paracetamol

- Buprenorfina

- Tapentadol

- Oxicodona y naloxona

- Tramadol y dexketoprofeno

- Morfina

- Codeína e ibuprofeno 

Iván Espada, del Área de información del medicamento del Consejo General de Farmacéuticos, subraya que la dispensación de estos medicamentos está muy controlada a nivel farmacológico y que la última muestra es que desde julio las presentaciones de fentanilo de liberación rápida (aproximadamente un centenar de las 350 que hay de opioides en España) están sometidas a un visado; un médico ajeno al del paciente ha de confirmar que se prescribe para la indicación aceptada por las agencias reguladoras, en este caso, el tratamiento del dolor irruptivo oncológico en adultos que ya están recibiendo de forma crónica otro tratamiento de mantenimiento con opioides.

En las farmacias españolas, cuesta encontrar fentanilo y otros opioides fuertes. Para dispensarlos, hace falta una receta de estupefacientes y su entrada y salida -así como el DNI del paciente que lo recibe- debe constar en el llamado Libro de estupefacientes, que no deja lugar a dudas sobre el tipo de medicamentos de los que hablamos.

El libro de estupefacientes de una farmacia madrileña.

El libro de estupefacientes de una farmacia madrileña. Enrique Falcón

La especialista del hospital leonés señala algo de lo que también se habla en profundidad en las casi 100 páginas del Plan de Sanidad: la necesidad de hacer hincapié en las alternativas, sobre todo en las no farmacológicas, como la terapia conductual.

"Todos los esfuerzos se dirigen a aliviar el dolor; el paciente no tiene que acostumbrarse al dolor, pero sí adaptar sus hábitos de vida; por poner un ejemplo, a veces un paciente es más reacio a adelgazar para mejorar el dolor de espalda que a que le receten más medicamentos", reflexiona.

La carta 'culpable'.

'New England Journal of Medicine'. Una carta, de tan solo un párrafo, publicada en esta prestigiosa revista en 1980 reveló que de los 11.882 pacientes hospitalarios tratados con opioides solo cuatro desarrollaron adicción, únicamente uno de estos sobrellevó una adicción severa. Este 'estudio' se ha citado durante años para defender que la adicción a opioides es poco frecuente sin mencionar en la mayoría de los casos que el estudio se hizo en pacientes hospitalizados y, por tanto, muy controlados, como recuerda Martínez Oró. 

"La sociedad cada vez tolera menos la frustración y el dolor", señala también Henche, una tesis que recoge asimismo el informe de Martínez Oró.

Por supuesto, también esto presenta dificultades. Lo explica una de las participantes en el Plan de Sanidad, la representante de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFYC) Mara Sempere, que cree que en este problema también impacta la clase social. "No todo el mundo se puede pagar un fisioterapeuta privado", comenta.

Para Sempere, y es también una idea recurrente entre las fuentes de este reportaje, "el tratamiento del dolor es complejo" y encima se trata de un síntoma muy común, hasta el mundo de que la mitad de las consultas de Atención Primaria están relacionadas precisamente con el dolor.

"Hay que hablar con el paciente, establecer un plan y ver los objetivos", señala esta médica que menciona algo que pocos se atreven a decir: el objetivo del tratamiento del dolor no es siempre eliminarlo. "Lo que queremos es que los pacientes sean funcionales". 

Hortensia, con la caja donde guarda los fármacos, antaño repleta de opiáceos.

Hortensia, con la caja donde guarda los fármacos, antaño repleta de opiáceos. Enrique Falcón

La médica señala que es básico que haya continuidad en la Atención Primaria para poder revaluar el tratamiento del dolor, que es importante que haya un médico de referencia, porque si no se pueden dar situaciones no deseadas.

Iatrogenia
Alteraciónespecialmente negativadel estado del paciente producida por el médico.

Que se lo digan a Hortensia, una mujer de 61 años que trabaja como limpiadora en el Metro de Madrid, una luchadora que lleva desde los 20 años conviviendo con la artritis séptica de cadera, una infección bacteriana de la articulación de la cadera que causa gran dolor, dolor que Hortensia aguantó mientras se lo dijeron. "Aguanta para operarte", le decía su médico. Y aguantó. Hasta 2014, cuando ya no pudo más.  

Y si haces caso a los médicos 30 años para retrasar una cirugía, ¿cómo no hacérselo si te prescriben oxicodona, que ocupa el tercer puesto en la utilización de opioides mayores según Sanidad y que, en un principio, supuso un bálsamo de aceite para los dolores postquirúrgicos de Hortensia? 

"No tiene nada"

Cuando el fármaco le dejó de hacer efecto y le empezaron a doler todas las articulaciones y las vértebras, le mandaron a la Unidad del Dolor que le tocaba, también en Toledo. Allí, denuncia, cada vez le veía un médico distinto. "Al final uno me dijo que no tenía nada y me mandó a la Unidad de Conductas Adictivas (UCA); yo le dije, ¿qué me quiere decir, que estoy loca? y en ese estado entré a la consulta de Ana Henche", recuerda para esta revista, ahora que en la caja que usaba como botiquín solo hay medicamentos leves para el dolor que toma su hija.

"Rompí con ella mi mal humor, empecé a desahogarme hasta que ella me explicó que todo esto me lo estaban produciendo los opioides, lo que yo no entendía. ¿Cómo no me lo habían retirado si todo esto me producía una adicción tan fuerte?", comenta.

Ana Isabel Henche en su consulta.

Ana Isabel Henche en su consulta. Enrique Falcón

Y Henche, como hace con todos sus pacientes, estuvo una hora y media con ella, 90 minutos explicándole qué había salido mal. Y le dio tres alternativas: ingresar, hacer la deshabituación en casa con un familiar de su elección o acudir muy a menudo a la UCA de Toledo, donde no reside a pesar de estar allí empadronada "y tener ahí los médicos".

Hortensia llamó a su hermana y allí empezó a vivir sin la medicación a la que era adicta. "Lo pasé muy mal, dos meses de baja, tenía que sacar toda la furia que tenía dentro, me iba a correr, me dio por el chocolate… y tomaba otro fármaco que me recetó la doctora", cuenta. Ahora esta mujer afirma no tener dolor, aunque está de baja por un problema en el hombro. "No fui al médico hasta que no podía ponerme la ropa del dolor, pero no tomé opioides, ahora me cuesta ir al médico", reconoce. 

Tanto este caso como el de Marina son sendas demostraciones de cómo este problema es totalmente multifactorial, algo que se demuestra también al ver el Plan de Sanidad, donde están representadas distintas sociedades científicas. Una de ellas es la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), cuyo portavoz Álvaro Giménez -también participante en el Plan- reconoce que "es bueno que se haya parado a analizar la situación".

Enrique Falcón.

Lo dice alguien que trata a diario con opioides. Aunque muchos de estos medicamentos se dispensan en farmacias comunitarias, distintas presentaciones solo lo hacen en los hospitales, donde se utilizan por ejemplo como inductores de anestesia. Allí, además, tienen que facilitárselo a los pacientes que entran con ese tipo de fármacos pautados fuera. 

Lo que más le gusta del plan en el que participa activamente a Giménez es "que contempla la formación", uno de los grandes puntos débiles en este problema. "No creo que haya mala prescripción, pero hace falta un análisis certero, hay que potenciar el tratamiento multifactorial", destaca y añade algo que ni siquiera menciona el documento, centrado en dolor crónico no oncológico.

"Probablemente lo que salga de aquí será extrapolable al manejo del dolor oncológico, porque ya hay largos supervivientes, antes en estos pacientes no había abuso porque no daba tiempo, pero ya lo puede haber", señala.

Giménez es optimista. No cree que se necesite mucho para abordar este problema. "Hay que conjugar toda la evidencia científica que hay para lograr que se haga un uso racional de los opioides; no veo grandes impedimentos, es algo asequible y factible", concluye.

E. E.

La epidemia de EEUU: por qué España no llegará a esa situación

"No estamos como en EEUU", es la frase más repetida por todos los médicos y farmacéuticos entrevistados. Los números son la principal diferencia. Según datos del Centro de Control y Prevención de las Enfermedades de EEUU en 2019 morían en EEUU más de 100 personas al día por sobredosis de opioides. En España, el Plan de Sanidad señala que en lo que respecta a analgésicos opioides con uso terapéutico, en 2018 se han notificado 10 fallecidos con presencia de fentanilo y 41 fallecidos con presencia de tramadol y ni siquiera habla de que sean muertes causadas directamente por estos fármacos.

Según el informe Opioides en España, son varias las diferencias entre el sistema estadounidense y el español que hacen muy difícil que aquí se llegue a una crisis similar. La sanidad pública pública y el control de los medicamentos que implica es una de las principales diferencias. Si un adicto a los opioides quiere su medicamento en EEUU podrá ir cambiando de médico hasta que consiga una receta. Aquí, esto sería prácticamente imposible. Allí el enfermo no es un paciente, es un cliente.

Además, y durante mucho tiempo, se han podido adquirir presentaciones de fármacos opioides sin receta, de venta en supermercados. 

La otra gran diferencia es que allí el problema se ha atajado prohibiendo los opioides en general o restringiendo tanto su uso que los adictos han recurrido al mercado negro, tanto de medicamentos en sí como de drogas alternativas como la heroína.

Por último, otra gran diferencia reside en la publicidad de medicamentos, no permitida en Europa y sí en EEUU, lo que sin duda ha fomentado el consumo de los que se vendieron desde su creación como la panacea y alternativa a otros opioides naturales muy mal vistos, como la morfina.