Un informe elaborado conjuntamente por expertos del Servicio Canario de Salud y la Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud, ACIS, estima que el cribado de cáncer de pulmón no es rentable para el sistema nacional de salud. Algunos medios de comunicación han deslizado que, con esto, Sanidad descartaría su implantación en España. Nada más lejos de la realidad: esta conclusión no desecha la futura puesta en marcha de esta estrategia de detección precoz.
Según los autores, el cribado reduce "ligeramente" el riesgo de que fumadores y exfumadores mueran por cáncer de pulmón pero no demostró ningún beneficio en la mortalidad global. Además, puede tener efectos adversos por falsos positivos y la prueba utilizada (TAC de baja dosis) implica ciertos riesgos.
A nivel económico, señala que supondría un coste adicional y, aunque "no es una opción rentable para el SNS", podría llegar a serlo si se combina con estrategias de prevención del tabaquismo.
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El documento se enmarca dentro de los informes que elabora la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para apoyar la toma de decisiones en el sistema de salud. En ellos se apoyan el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas para incluir o no servicios en lo que se denomina la cartera común, el catálogo de pruebas, tratamientos, etc. al que puede acceder cualquier persona en España.
Este informe es un primer paso de un largo proceso de deliberación en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el órgano que reúne al Gobierno central y los autonómicos. Antes de llegar al Pleno, que reúne al ministro de Sanidad y los consejeros autonómicos, pasa por una comisión de expertos, la de Salud Pública.
Qué son los cribados
Dentro de la misma se encuentra la Ponencia de Cribado Poblacional, que analiza la viabilidad de implantar este servicio. Los cribados son pruebas para la detección de enfermedades en personas asintomáticas pero que reúnen ciertas características. En España hay dos tipos: el neonatal y los del cáncer.
El primero es lo que se conoce como prueba del talón y se realiza a todos los recién nacidos. En la cartera común de servicios solo se detectan siete enfermedades, si bien la gran mayoría de las comunidades incluyen servicios complementarios para detectar patologías adicionales.
El ejemplo más conocido del segundo caso es el del cáncer de mama a través de mamografías cada dos años a mujeres entre los 50 y los 70 años, pero también está implantado el cribado del cáncer colorrectal (test fecal) y del de cérvix (citología o test del VPH).
Qué es el cribado de cáncer de pulmón
El cribado del cáncer de pulmón lleva planteándose durante muchos años. Sería una herramienta valiosísima para detectar este tumor en fases tempranas (en el 70% de los casos se diagnostica en formas avanzadas y metastásicas, de más difícil tratamiento) pero se encuentra con varias dificultades.
La primera es quién debe participar. Pese a que cualquiera puede ser diagnosticado con un cáncer de pulmón, el consenso es cribar únicamente a las personas fumadoras o exfumadoras, que son las que tienen mayor riesgo de desarrollarlo: el 85% de los casos están relacionados con el tabaco. Pero no todos los fumadores consumen tabaco con la misma frecuencia, por lo que hay que establecer unos rangos de edad y de consumo.
Precisamente una de las críticas que apuntan los escépticos con este cribado es la dificultad de detectar a esta población. Generalmente, serían los médicos de familia los encargados de encontrar a aquellos de entre sus pacientes que reúnan los requisitos (por lo general, tener entre 50 y 80 años y haber fumado un paquete al día durante 20 años), pero habría otros que quedarían fuera.
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La segunda dificultad es el método del cribado. Mientras que hay desde hace tiempo equipos de mamografías portátiles, en cáncer de pulmón se utilizaría la tomografía computarizada de baja dosis, que requiere de un aparato de gran tamaño (ocupa una habitación) del que no disponen todos los hospitales, y ni hablar de otros centros sanitarios. El personal a cargo también es mayor que el de otros programas de detección temprana. Al implicar recursos económicos que son sustraídos de otras áreas, el programa debe mostrar unos beneficios claros.
La tercera es que el cribado tiene que ser eficaz, es decir, demostrar que puede detectar más tumores en fases tempranas sin aumentar la incidencia general del cáncer y reduciedo la mortalidad. El principal riesgo de cualquier cribado es el del sobrediagnóstico, que lleva a tratar tumores asintomáticos que, de otro modo, no hubieran implicado un peligro para la salud del paciente.
Qué países hacen cribado de cáncer de pulmón
Así, mientras son numerosos los proyectos que están evaluando la viabilidad de un cribado de cáncer de pulmón, en Europa ningún país tiene implantado un programa nacional como tal. La actualización del Plan Europeo de Lucha contra el Cáncer, presentado a finales del año pasado, busca potenciar los cribados actuales y avanzar hacia la implantación de otros, entre los que se encuentra el de pulmón.
Polonia y Croacia están desarrollando los primeros programas nacionales, e Italia se ha comprometido a hacerlo. Reino Unido, Suecia o Alemania están explorando su viabilidad y existen proyectos y experiencias piloto a nivel internacional como el estudio NLST, en Estados Unidos, y el NELSON, en Países Bajos.
¿Ha rechazado Sanidad el cribado?
El informe de los expertos de Canarias y Galicia se enmarca en ese esfuerzo europeo de explorar la viabilidad del cribado de cáncer de pulmón. Dentro de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias ya hubo uno previo en 2016, que lo desaconsejaba, y así quedó expresado en la última actualización de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud.
Ese informe se elevará a la Ponencia de Cribado Poblacional y, más tarde, debatido en el seno de la Comisión de Salud Pública antes de llevarse al Pleno del Consejo Interterritorial de Salud. Allí, serán los máximos responsables autonómicos y del estado los que tomarán una decisión final.
¿Qué dice la ciencia?
Los tres estudios más sólidos hasta la fecha han demostrado un impacto positivo en la mortalidad por cáncer de pulmón. El primero de estos cribados, que fue codificado como NSLT, comenzó en EEUU en 2002, con un total de 53.454 participantes (fumadores o exfumadores de entre 55 y 74 años).
Los resultados, publicados en la revista New England Journal of Medicine, mostraron que aquellos individuos que recibieron tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TCBD) tenían hasta un 20% menos de riesgo de fallecer por cáncer de pulmón. Un análisis de los datos de este estudio estimó que en EEUU el coste incremental del cribado del cáncer de pulmón es de casi 75.000 euros por año.
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Los otros dos ensayos se han realizado en territorio europeo. Tras 10 años de seguimiento a casi 16.000 individuos, el estudio europeo NELSON -liderado desde Países Bajos- concluyó que la TCBD era una herramienta de detección eficaz: disminuyó la mortalidad por cáncer de pulmón en hombres en un 26%. Al igual que el NSLT, la reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón fue mayor en mujeres.
Por su parte, el estudio italiano MILD demostró que el cribado de cáncer de pulmón supuso una reducción del 20% de la mortalidad global -es decir, por cualquier causa- a los 10 años; en el caso del cáncer del pulmón, el porcentaje fue del 39%.
¿Qué dicen los expertos?
Las sociedades científicas inciden en la importancia de implementar un programa de cribado poblacional de cáncer de pulmón en España, en base a los resultados de los citados estudios. Desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) denuncian que la estrategia nacional del cáncer desaconseja el cribado de cáncer de pulmón hasta que pueda demostrarse su eficacia cuando "la evidencia a favor del cribado se acumula".
La Separ precisamente lidera el proyecto Cassandra, en el que también participan otras ocho sociedades científicas. Es por este motivo por el que lo ponen como ejemplo del consenso alcanzado por estas entidades "para reunir la evidencia necesaria que demuestre el beneficio de implementar un programa de cribado de cáncer de pulmón". Más de 40 hospitales públicos y privados se han comprometido a participar en esta iniciativa que comenzó el pasado 28 de abril y de la que todavía no se conocen los resultados.
Desde la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram) no comparten la conclusión de desaconsejar la puesta en marcha de un programa de cribado de cáncer de pulmón en nuestro país. "No sólo contraviene la evidencia científica sino que se desmarca de la apuesta internacional por la detección precoz de un cáncer que, sin cribado, mata más que la suma de las muertes por cáncer de mama y colorrectal". No obstante, se mantienen pendientes de la decisión final del Ministerio con respecto a esta recomendación.
A Luis Miguel Seijo, neumólogo y codirector del proyecto Cassandra, le parece que la revisión de los expertos del Servicio Canario de Salud es decepcionante y similar al informe previo de 2016. "El análisis de coste beneficio se basa en modelos, puesto que no contamos con un programa de cribado a escala nacional", asegura Seijo en declaraciones a EL ESPAÑOL.
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Por su parte, el oncólogo médico del MD Anderson Cancer Center Madrid Fabio Franco valora que algunos medios se han hecho eco de este documento de 300 páginas de forma sesgada y sensacionalista. "España no se está negando a realizar el cribado. No se trata de un no rotundo", sentencia.
Franco se remite a las conclusiones de esta revisión en la que se solicita mayor información, como la que prevé que dará proyectos como Cassandra. "Tenemos que estimular este tipo de iniciativas para poder presentar al Ministerio de Sanidad una propuesta en firme".
Este oncólogo también reconoce que estamos ante una problemática que afecta a toda la Unión Europea. "Hay algunos países que sí tienen ensayos propios, como Polonia o Croacia, pero otros como Suecia, Alemania o Reino Unido se encuentran en una situación similar a la española; es decir, en una fase previa de evaluación".
Seijo entiende que no existe un cribado de este tipo en España porque no se ha planteado en la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud (SNS), pese a que el consenso actual es casi unánime entre las sociedades científicas que se dedican al diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón. "Las recomendaciones de la UE son claras: ha llegado el momento de plantearlo".