Acabamos de conocer un informe demoledor de la AIReF (Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal) en el que se pone de manifiesto el aumento del gasto público en Incapacidad Temporal (IT), una de las principales prestaciones del sistema de bienestar español.
Representa el segundo mayor componente del gasto de la Seguridad Social, con un desembolso de 16.500 millones de euros en 2024, sólo superado por las pensiones.
Esta prestación garantiza la protección económica de los trabajadores cuando una enfermedad o accidente les impide, de manera transitoria, el desempeño de su actividad laboral.
Esta cifra no incluye el gasto por parte de las empresas, que asumen la gran mayoría del complemento que iguala el salario de baja con el que se cobra en activo.
El informe destaca el deterioro de los principales indicadores de la IT.
El número de bajas ha aumentado cerca de un 60% entre 2017 y 2024. Y la duración media de los procesos se ha incrementado de forma significativa en las patologías de mayor gasto público (en particular los trastornos mentales, y las enfermedades musculoesqueléticas), en un contexto de deterioro de las listas de espera del Sistema Nacional de Salud (SNS).
A diferencia del gasto en pensiones, que aumenta principalmente por una cuestión demográfica, en el caso de las bajas, todo parece indicar que no es una peor condición de salud la causa principal que determina su aumento.
En otras palabras, que más personas hayan sido declaradas, por la emisión de una baja, como impedidas para trabajar, y durante más tiempo, no se explica porque haya más personas enfermas, o de mayor gravedad, excepción hecha del periodo de la Covid.
Sino por otras razones.
La presidenta de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), Cristina Herrero, durante su comparecencia en la Comisión de seguimiento y evaluación de los acuerdos del Pacto de Toledo del Congreso.
Desde mi experiencia de más de treinta años como médico, gestor y político, diría que se ha producido una tormenta perfecta con la combinación de varios factores.
De un lado, la evolución del marco normativo hacia un enfoque progresivamente más garantista desde 2018, que ha revertido restricciones previas y ampliado la protección económica durante los episodios de incapacidad temporal.
Sin olvidar el papel relevante de los convenios colectivos en esta mayor generosidad, al incorporar complementos retributivos que elevan sustancialmente la cobertura económica durante la IT, llegando, en muchos casos, a equiparar la prestación con el salario habitual.
Y, por otro, el deterioro del SNS, y en especial de la Atención primaria.
Mientras que antes de la pandemia, 2019, se conseguía cita para el médico de cabecera el mismo día, o al día siguiente, en la actualidad este dato es de nueve días. Y la misma tendencia se observa en el acceso a especialista, pruebas diagnósticas o lista quirúrgica.
La combinación de estos factores hace ineficaz cualquier medida de control por parte de las Inspecciones Médicas en cada Comunidad, o del INSS, y las Mutuas colaboradoras, a nivel estatal, que son las herramientas con las que cuenta el Sistema para evitar los abusos.
Como sociedad tenemos la obligación ética de revertir esta preocupante tendencia, ya que este aumento del gasto en incapacidad temporal es insostenible en el tiempo, poniendo en riesgo su continuidad, al menos en los niveles de protección que conocemos.
Dicho con otras palabras, para poder seguir protegiendo a los que de verdad lo necesitan, durante el tiempo que lo necesitan, o mejora la gestión, o llegaran recortes lineales y universales, con la injusticia que esto supone.
Hecho el diagnóstico, toca poner tratamiento al paciente.
Lo cierto es que se vienen proponiendo "recetas" desde hace tiempo. También lo hace la AIReF en su informe, así como otros muchos agentes sociales, sin que por un lado se hayan llegado nunca a implantar del todo, o las que sí se han puesto en marcha no han sido ni mucho menos eficaces.
"La fragmentación y descoordinación del sistema sanitario español genera riesgos de sobreutilización y prolongación innecesaria de los procesos, en ausencia de una supervisión reforzada"
Me estoy refiriendo a medidas como mejorar los sistemas de información que se pone a disposición de los médicos, o incorporar herramientas de inteligencia artificial para facilitar su trabajo.
Por mucha información que tenga el facultativo acerca del historial de bajas de un paciente, o de su puesto de trabajo, o del tiempo óptimo clínicamente establecido para su patología, si necesita una prueba que tarda tres meses o más en hacerse, de poco servirá esta información.
No estoy diciendo que no haya que tomar estas y otras medidas, como mejorar el control por parte de las inspecciones médicas, o de las mutuas, reforzando sus capacidades, mejorar la prevención y la salud laboral de los trabajadores, etcétera. Por supuesto que sí.
Pero, sinceramente, dudo que con ello se vaya a revertir esta preocupante tendencia ascendente.
Si queremos mantener el nivel de bienestar y protección social que hemos logrado en estos últimos cincuenta años, hacen falta reformas profundas de los pilares básicos de nuestra democracia y de nuestro escudo social, incluyendo el subsidio por incapacidad temporal.
Y para ello, hace falta debatir en profundidad para llegar a un consenso en el que se encuentre cómoda una gran mayoría social. Algo que, en el actual clima político, es prácticamente impensable.
La primera cuestión que toca debatir es la deficiencia estructural causada por la separación entre quien financia, el INSS, y quien determina el pago, el médico de Atención Primaria.
Esta configuración, agravada por la organización autonómica del sistema sanitario español en diecisiete servicios de salud, genera riesgos de sobreutilización y prolongación innecesaria de los procesos, en ausencia de una supervisión y coordinación reforzadas.
"Quizá debería priorizarse en las listas de espera a quien se encuentre de baja, frente a otros que en iguales circunstancias clínicas no lo estén, mediante la introducción de agentes externos al SNS"
La segunda gran cuestión por debatir es si se debe cobrar lo mismo mientras se permanece de baja que cuando se trabaja, en especial en periodos cortos. Hablamos, sobre todo, de bajas de uno a cinco días, donde el componente subjetivo es determinante.
En estos casos, la capacidad del facultativo o de cualquier mecanismo de control, es irrelevante frente a la necesaria credibilidad que se debe otorgar al paciente. En realidad, sólo su propio juicio determina su capacidad laboral.
La restauración del complemento retributivo del 100% para los empleados públicos en situación de IT (RealDecreto956/2018) incrementó en un 40% la probabilidad de iniciar una baja, lo que demuestra la relevancia que el grado de generosidad de la prestación ejerce sobre la incidencia de los procesos de IT.
En tercer lugar, planteo el debate de si se deben priorizar en las listas de espera de acceso a especialistas o pruebas a quien se encuentre de baja, frente a otros que en iguales circunstancias clínicas no lo estén, mediante la introducción de agentes externos al SNS que puedan proveer esta atención sanitaria, tipo mutuas o compañías privadas.
O cualquier otro que pueda atender la demanda.
Es decir, si quien se encuentre de baja por un dolor de rodilla, y pendiente de una resonancia, debe esperar su turno, a veces de muchos meses, sin poder trabajar, en la misma cola que alguien cuya dolencia no le impida hacerlo, siempre y cuando este doble sistema no le perjudique.
No se trata de ponerle por delante, sino de quitarle de la lista general y pasarle a otra específica para ello.
Para resolver algo tan complejo como es encontrar un equilibrio entre una protección justa a la vez que eficiente, que garantice la sostenibilidad en el tiempo del Sistema de Seguridad Social, no hay soluciones mágicas ni perfectas. Cada medida que se pueda tomar tiene sus beneficios y sus riesgos, que habrá que analizar y debatir.
Pero no tomarlas, o mirar a otro lado, no impide que estemos poniendo en peligro la protección a los trabajadores enfermos. Y también la propia salud económica de nuestras empresas, que son, en definitiva, las que pueden garantizar los puestos de trabajo.
*** José María Antón es viceconsejero de Humanización Sanitaria de la Comunidad de Madrid.