Neurología

La definición de la muerte, asignatura pendiente

A diferencia de lo que ocurre en España, en EEUU los protocolos seguidos para determinar la muerte cerebral de una persona varían de un hospital a otro. 

Una manifestante pro Terry Schiavo

Una manifestante pro Terry Schiavo Getty Images

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Para la mayor parte de la población la muerte es un concepto relativamente sencillo. El final de la vida es para muchos una transición de blanco a negro. Sin matices. Sin embargo, existe toda una escala de grises en la que la existencia deja de ser algo trivial y sobre la que científicos y pensadores llevan más de medio siglo debatiendo. El problema puede parecer de escasa importancia en la práctica médica diaria, pero la cuestión de qué es la muerte y cómo se produce tiene innegables implicaciones morales, éticas e incluso legales. 

La mayoría de los fallecimientos que se diagnostican a diario se hacen en base al cese del pulso y la respiración, aunque en realidad la muerte siempre se produce por los daños cerebrales que provoca la falta de riego sanguíneo. Sin embargo, en un número reducido de casos la muerte se diagnostica según criterios neurológicos, lo que se conoce popularmente como muerte cerebral, y en algunos de estos casos el corazón puede seguir latiendo gracias a la respiración artificial.

Según un reciente estudio publicado en la revista de la Asociación Americana de Medicina, JAMA, en EEUU los protocolos seguidos para determinar la muerte cerebral de una persona varían de un hospital a otro. En realidad, las diferencias observadas son fundamentalmente técnicas y en ningún caso se producen errores a la hora de determinar si una persona ha fallecido o no. Sin embargo, el estudio pone de manifiesto la complejidad que existe a la hora de entender qué es la muerte.

La aparición de la muerte cerebral

Aunque las discusiones filosóficas sobre la muerte se han dado durante siglos, no fue hasta la aparición del concepto de muerte cerebral cuando el debate entró en su estado actual. Este concepto surgió en la década de los 50, junto con el desarrollo de los dispositivos de respiración asistida y el aumento de los trasplantes de órganos.

La muerte cerebral, o de forma más correcta, muerte encefálica, es el nombre dado para el método de determinación de la muerte humana basado en el cese irreversible de las funciones clínicas del cerebro. "El término muerte cerebral es engañoso, porque implica erróneamente que sólo el cerebro ha muerto o que hay más de un tipo de muerte, en lugar de indicar que hay más de una forma de diagnosticar la muerte", explica a EL ESPAÑOL James Bernat, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Darmouth.

Bernat ha sido uno de los principales promotores del actual concepto de muerte encefálica y ha dedicado gran parte de su carrera a "definirla con precisión y a explicar por qué es equivalente a la muerte humana". El modelo se basa, de forma muy simplificada, en que una persona ha fallecido cuando el cerebro deja de funcionar, incluyendo el tronco del encéfalo. "Cuando se produce la muerte encefálica es que se ha producido el cese del funcionamiento del organismo como un todo", explica este investigador.

Sin embargo, aunque el diagnóstico de muerte encefálica ha sido aceptado ampliamente en todo el mundo, este concepto ha recibido críticas desde su origen.

¿Pérdida irreversible de conciencia o fallo del organismo?

Una de las principales corrientes críticas con el concepto de muerte encefálica ha sido liderada por Robert Veatch, profesor emérito de Ética Médica en la Universidad de Georgetown e investigador del Instituto Kennedy de Ética. "Muchos de nosotros creemos que las funciones del tronco del encéfalo son demasiado triviales y que son las funciones cerebrales responsables de la conciencia las que realmente cuentan como una señal de vida", ha explicado a este diario.

Como se puede apreciar, los argumentos planteados por Veatch y Bernat parten de concepciones de la muerte completamente diferentes. Para el primero, la muerte se produce cuando hay una pérdida irreversible de las funciones cerebrales relacionadas con la conciencia, independientemente de si el tronco del encéfalo sigue mostrando actividad. Para Bernat, por contra, la muerte solo se produce cuando fallan todas las funciones del cerebro, incluyendo esta región que controla funciones básicas como la respiración.

"No puedo defender una definición de la muerte únicamente en términos de la presencia de conciencia, ya que esta línea argumental lleva a la conclusión de que las personas en un coma irreversible o en estado vegetativo están muertos, pese a que pueden respirar espontáneamente", subraya Bernat.

Entre ambas posturas se encuentra Alexander Capron, profesor de la Universidad del Sur de California y reconocido experto en legislación y ética médica, quien ha afirmado a este periódico que la complejidad a la hora de resolver este debate "refleja la amplia variedad de campos que entran en el debate más allá de la medicina, como la filosofía, la antropología, la sociología, la teología, o el derecho".

Los expertos de estos campos plantean cuestiones que no siempre se pueden responder desde un punto de vista puramente médico o biológico, como "qué entendemos por irreversible o cuáles son las funciones del cerebro", explica este investigador. 

Por un lado, Capron critica el modelo de Veatch y señala que los pacientes que cumplen con los criterios actuales de muerte encefálica se encuentran en un estado que, hasta ahora, se ha demostrado irreversible, mientras que los que están en estado vegetativo "pueden llegar a despertar", aunque si lo harán o no resulta "impredecible".

Por otro lado, según este investigador, el modelo de muerte encefálica se basa en que deben fallar todas las funciones cerebrales, "sin embargo, la producción de ciertas hormonas en el cerebro de pacientes diagnosticados con muerte encefálica indica que la afirmación 'todas las funciones' no siempre se cumple".

Este aspecto también es atacado por Veatch, quien asegura que "ninguna persona racional cree que, literalmente, todas las funciones del cerebro deben fallar de forma irreversible para que alguien sea clasificado como muerto". De esta forma, "los protocolos para definir la muerte se basan en determinar qué funciones cerebrales son triviales y por tanto pueden ser ignoradas".

Una decisión moral

Este investigador también defiende que la decisión sobre cuándo un individuo está vivo o no tiene una importante componente moral y, por tanto, la gente debería ser libre para decidir. Veatch sostiene que, de acuerdo a la literatura científica, se pueden considerar tres conceptos de muerte diferentes: la muerte encefálica, la muerte por cese de la circulación y la muerte por pérdida irreversible de conciencia.

"Es muy importante darse cuenta de que no hay forma lógica o científica de refutar cada una de ellas, ya que ofrecen visiones diferentes de lo que es esencial para considerar si un ser humano sigue presente entre nosotros", afirma el científico.

Veatch pone como ejemplos los casos del estado de Nueva Jersey o de Japón, que disponen de leyes que permiten a la gente firmar un documento en el que informan de que sólo serán declarados muertos en base al criterio que ellos decidan (circulatorio o encefálico), pese a no ser el estándar. "Estas leyes han funcionado muy bien y muestran respeto por las minorías que tienen puntos de vista que difieren de la mayoría de la sociedad", comenta Veatch.

Los controvertidos casos de McMath y Muñoz

Pese a que el debate se da mayoritaria, y casi exclusivamente, en el ámbito académico, en los últimos años se han dado dos casos paradigmáticos en EEUU que han reabierto el debate popular sobre cómo se define la muerte y sobre la libertad de decisión de las familias.

En el primero, la adolescente Jahi McMath fue diagnosticada con muerte cerebral después de una cirugía de garganta, pero sus padres se negaron a aceptar el diagnóstico e iniciaron una batalla legal para poder continuar con la respiración asistida.

En el caso de Marlise Muñoz, una mujer embarazada de 33 años, sucedió todo lo contrario. Una vez se le diagnosticó muerte cerebral, los responsables del hospital de Texas en el que había sido ingresada insistieron en mantener la respiración asistida, en contra de los deseos de su familia, alegando que las leyes del estado les obligaban a mantenerla conectada para proteger el bienestar del feto.

Bernat asegura que este tipo de controversias se pueden deber a "la confusión que tiene el público entre el estado vegetativo irreversible y la muerte cerebral". De hecho, un estudio publicado en 2013 en el Journal of Medical Ethics mostró que en los medios de comunicación de EEUU y Canadá se hacían descripciones imprecisas o confusas sobre la muerte encefálica.

Veatch, por su parte, defiende en ambos casos la libertad de las familias a decidir y afirma que "sería mucho mejor que los médicos entendieran que las elecciones de los pacientes deben ser respetadas".

Aún así, puede haber controversia, como sucedió con la joven estadounidense Terry Schiavo que, tras 15 años en estado vegetativo, protagonizó una batalla judicial entre su marido -que quería retirarle el soporte vital, y acabo consiguiéndolo- y sus padres, que se oponían. 

La muerte encefálica ha sido aceptada globalmente

Pero a pesar de los debates y las controversias puntuales, la realidad es que la muerte encefálica ha sido aceptada en gran parte del mundo e incluso ha sido recogida en la legislación de muchos países, como España.

Este tipo de legislación es necesaria a la hora de abordar la donación de órganos, ya que "si no existiera la muerte cerebral los transplantes no serían posibles", explica a EL ESPAÑOL Rafael Matesanz, director de la Organización Nacional de Transplantes.

Matesanz asegura que "la ley española es una de las más avanzadas" y que, a diferencia de EEUU, "los criterios de muerte encefálica están perfectamente definidos a nivel nacional". Además, advierte de que este tipo de polémicas "pueden llevar a confusión entre el estado vegetativo y la muerte cerebral" e insiste en que "desde el punto de vista médico no hay confusión posible entre una situación y otra".

El director de la ONT también llama la atención sobre el tratamiento que a menudo se da a estos conceptos en los medios de comunicación. "He seguido noticias en prensa en las que se dice que alguien entró en muerte cerebral un día, pero no se confirma el fallecimiento hasta que le retiran la respiración artificial y eso es un error. Este tipo de noticias demuestran un problema conceptual importante, porque esas personas están muertas desde el principio".

Sin duda, los debates y controversias que muestra esta cuestión en el mundo académico no dejan de ser relevantes. Sin embargo, para el común de los mortales quizás sea mejor seguir las enseñanzas de Epicuro de Samos, quien en el siglo III antes de Cristo escribió esta reflexión en su carta a Meneceo: "¿Por qué temer la muerte? si mientras existimos, ella no existe y cuando existe la muerte, entonces, no existimos nosotros".