Cáncer con nombre y apellidos: la revolución de la medicina de precisión

El concepto de tumor agnóstico supone un paso más hacia la oncología de precisión, con terapias dirigidas directamente a las alteraciones genéticas que causan el tumor, independientemente de su localización.

Este año, la medicina nos ha dado muchas lecciones. Una de ellas es la importancia de un buen diagnóstico. Las pruebas de cribado y las diferentes vías para detectar una enfermedad son esenciales a la hora de prevenir muchas enfermedades, pero también cuando se decide cuál va a ser el mejor tratamiento para un paciente. Ocurre con especial importancia en el caso del cáncer.

Aunque el cáncer se ha convertido en muchos casos en una enfermedad curable y en otros, prevenible (según la OMS, el 30% de las muertes por cáncer podrían prevenirse evitando factores de riesgo como el tabaquismo, malos hábitos alimentarios o el sedentarismo), es una enfermedad que sigue despertando muchas incógnitas sobre su comportamiento.

Décadas de investigación han abierto el camino de una de las últimas vertientes de tratamientos, el abordaje agnóstico del cáncer. Las técnicas de secuenciación de ADN más avanzadas han posibilitado un estudio genético más profundo de los tumores, favoreciendo el descubrimiento de alteraciones genéticas (o biomarcadores) responsables de ciertos tipos de cáncer. Son la última pieza de información disponible y que permiten dirigir los tratamientos teniendo en cuenta las características genéticas del tumor, más allá de su localización y estadio. Es lo que se conoce como medicina de precisión.

Para la doctora Rosario García Campelo, jefa de Servicio de Oncología en el CHUAC y responsable del Grupo de Oncología en el centro de investigación INIBIC, en A Coruña, la principal innovación de los últimos años ha sido, sin duda, la “caracterización genómica del cáncer. Esa disección que hemos hecho de los distintos tumores, ya no hay un solo cáncer de pulmón, sino que conocemos diversos subgrupos en función de determinadas alteraciones genéticas que han permitido un abordaje personalizado”.

El cáncer de pulmón es el mejor ejemplo para comprender el concepto de medicina de precisión, según la doctora García. “Empezamos en el año 2004 con una auténtica revolución de biomarcadores con el descubrimiento de las mutaciones del gen EGFR y desde entonces la lista no para de crecer”. Algunos, como el gen NTRK, lo ejemplifican a la perfección: “ha sido descrito en tumores muy poco frecuentes como tumores pediátricos y tumores muy frecuentes como el cáncer de pulmón”. En la actualidad existen más de 700 biomarcadores en estudio.

El cáncer de pulmón es el segundo más frecuente en el mundo, con más de 2 millones de casos cada año. En España se diagnostican cerca de 30.000 casos nuevos cada año, según estima la Sociedad Española de Oncología Médica. Es, además, el tipo de cáncer más mortal, siendo responsable de un 20% del total de muertes por cáncer. Pero, por otro lado, también es una de las enfermedades en las que más avances se han dado en los últimos años, y se han dado grandes progresos en la disminución de la mortalidad, las técnicas de diagnóstico y nuevos tratamientos.

Existen dos clasificaciones para el cáncer de pulmón: de células pequeñas (microcítico) y de células grandes (no microcítico). El primero representa apenas un 15% de los casos, sin embargo, es el más agresivo y se suele detectar en estadios ya avanzados de la enfermedad, con metástasis. La investigación y el conocimiento genético de este tipo de tumores, ha permitido obtener nuevos medicamentos y terapias y “ha cambiado radicalmente la forma de entender el cáncer y sobre todo la forma de tratar a nuestros pacientes”, apunta la oncóloga.

La medicina de precisión

El éxito de la llamada medicina de precisión, que permite a los especialistas saber qué tratamientos funcionarán en el paciente en función de la disección genética de su enfermedad, depende enormemente del diagnóstico. “Cómo diagnosticamos el cáncer ahora no se parece en nada a lo que hacíamos hace diez años. En función del ‘nombre’ que le demos a un tumor hay que añadirle estudios genéticos y buscar alteraciones moleculares”, explica la doctora Lara Pijuan Andújar, patóloga en el Hospital del Mar, en Barcelona.

Las alteraciones moleculares son lo que definen el concepto de tumor agnóstico: alteraciones genéticas que son las responsables de generar la enfermedad, pero que “pueden estar presentes en distintos órganos y pueden ser tratadas de forma homogénea”, determina la doctora García. Es decir, con terapias dirigidas exclusivamente a esos biomarcadores, a las células cancerosas, sin afectar a ninguna más. Por esta razón es ahora tan importante darle al cáncer nombre y apellidos, afirma la doctora Pijuán: “No es lo mismo decirle al paciente que tiene un carcinoma escamoso a que tiene un adenocarcinoma”.

Un buen diagnóstico, mejor tratamiento

Se estima que en torno a un 30% de los pacientes con cáncer de pulmón podrían beneficiarse de estas terapias dirigidas, pero para que estos tratamientos puedan llegar a todo el mundo, es vital el acceso a las mejores pruebas diagnósticas. La doctora Pijuán opina que “es algo que hay que hacer a nivel nacional, no puede ser que un paciente, por ser de un sitio o de otro reciba un diagnóstico diferente”. Un reclamo que hacen los servicios de patología pues “si estamos bien servidos, el paciente siempre va a tener un mejor tratamiento”.

La búsqueda de estas alteraciones genéticas ha mejorado significativamente en los últimos años, gracias a la técnica de secuenciación masiva (next generation sequencing o NGS), que permite “estudiar muchísimos genes en el tumor, y no solo los que ya conocemos. Así estamos añadiendo nueva información, van apareciendo genes nuevos que hay que estudiar para ver qué medicamento puede ir contra él”. En los laboratorios del Hospital del Mar, esta tecnología permite a los patólogos trabajar con paneles de entre 50 y 200 genes simultáneamente.

En conjunto, los avances tecnológicos en las pruebas de diagnóstico y las terapias dirigidas han cambiado por completo el abordaje del tipo de cáncer de pulmón más agresivo. Además, los resultados de los nuevos tratamientos mejoran los obtenidos con tratamientos convencionales como la quimioterapia y la cirugía, con el beneficio para los pacientes de que “pueden tener algún efecto secundario puntual, pero no va a atacar como una quimioterapia”, apunta la patóloga.

Los tres pilares que sustentan en estos momentos los tratamientos de cáncer serían la quimioterapia, las terapias dirigidas y la inmunoterapia. Los tratamientos con inmunoterapia son ya una realidad en cáncer de pulmón, de vejiga, riñón o melanoma, allanando el camino para su llegada a otros tipos de cáncer, como el de cuello. La inmunoterapia funciona modificando y modulando el sistema inmune para “que sea el sistema sistema del individuo el encargado de detectar la célula tumoral y eliminarla”, desarrolla la doctora García. Los especialistas hablan de una “auténtica revolución terapéutica”, avalada por cada vez más investigaciones. Como la inmunoterapia, el abordaje agnóstico del cáncer necesita de más y mejor investigación para continuar los avances.

Las nuevas terapias cambian la dirección de los ensayos clínicos

El abordaje agnóstico del cáncer también ha cambiado el diseño de los ensayos clínicos. Investigaciones que, tradicionalmente, se centran en probar la eficacia del tratamiento ante un cáncer según su localización. Ahora, sin embargo, con la identificación de las alteraciones moleculares y el desarrollo de las terapias dirigidas, se han comenzado a desarrollar otro tipo de estudios, los ensayos basket o umbrella, en los que se prioriza la alteración molecular.

Los ensayos umbrella son aquellos que estudian diferentes fármacos en varias alteraciones que se dan en una localización determinada: por ejemplo, varios pacientes con cáncer de pulmón pero que presentan alteraciones genéticas distintas. Los ensayos basket, por otra parte, evalúan la eficacia de un fármaco para una sola alteración, independientemente de su localización. Es decir, diferentes tumores que comparten un mismo biomarcador.

La aparición de estos nuevos ensayos clínicos ha abierto la puerta a que más pacientes tengan la oportunidad de acceder a las terapias agnósticas. Son además, de especial importancia para el estudio de cánceres raros o alteraciones poco habituales. Organismos como la FDA en Estados Unidos y la EMA en Europa consideran los estudios basket como métodos aceptables para la autorización de estos tratamientos y así seguir investigando la efectividad de las terapias dirigidas.

Ni el cáncer ni el resto de enfermedades se han detenido a causa de la pandemia, a pesar de haber un 20% menos de diagnósticos este año, según SEOM, pero la disponibilidad de los nuevos tratamientos, “la inmunoterapia o la medicina de precisión, nos han ayudado mucho a adaptar los tratamientos de nuestros pacientes. A eliminar la frecuentación hospitalaria, los tratamientos orales nos han permitido que la medicación fuese enviada a domicilio y a hacer controles utilizando la telemedicina”.