Tres frentes para atacar el cáncer

La inmunoterapia

En 2013, la revista científica Science nombró la inmunoterapia como el hallazgo del año y recientemente los ‘padres’ de esta terapia, Tasuku Honjo y James P. Allison, recibieron el premio Nobel de Medicina; el primero por el descubrimiento del gen PD1 y de la proteína que actúa como freno del sistema inmune y el segundo por el desarrollo del primer fármaco eficaz en inmunoterapia contra el cáncer. Esta es la línea de investigación contra el cáncer más reciente y el área en la que se están dando los mayores avances.

La inmunoterapia es una estrategia terapéutica que consiste en “estimular a nuestro sistema inmune para identificar células anómalas, en este caso células neoplásicas, y eliminarlas completamente”, comenta Javier Puente. Esta forma de tratar el cáncer, asegura el oncólogo, no es nueva, ya que desde la segunda mitad del siglo XX existían estrategias de inmunoterapia aunque mucho menos selectivas. “El gran salto que ha habido en los últimos diez años es que hemos sido capaces de identificar qué proteínas están relacionadas con la activación o inhibición de nuestro sistema inmunitario y ser capaces de utilizar fármacos que estimulen o bloqueen esas señales”.

En líneas generales, que exista una respuesta inmune ante la aparición de células tumorales es un factor positivo “porque sabemos que la actividad del sistema inmunológico tiene un potencial valor terapéutico”. Dentro de esa aparente sencillez, el primer requisito para que la inmunoterapia funcione es que el sistema inmune del paciente reconozca la célula neoplásica como maligna. Si este primer paso no se cumple, por mucho que se estimule el sistema inmunológico, el tratamiento no logrará ser eficaz.

Hoy en día, las estrategias de inmunoterapia intentan comprender cuáles son “los mecanismos por los cuales el sistema inmune se activa, cómo se activa y en base a qué proteínas del tumor se activa para ser capaces de ‘jugar’ con todo eso”. Puente denomina esto como la moderna inmunoterapia, objeto del último premio Nobel: “Fármacos que actúan sobre las proteínas que frenan nuestro sistema inmunológico”.

A pesar de la buena noticia que suponen estos descubrimientos, lo más importante es que lleguen pronto al paciente. En la actualidad, la inmunoterapia “es una realidad terapéutica en melanoma, cáncer de pulmón, cáncer de riñón y vejiga”, afirma de forma rotunda Puente, y poco a poco se está llegando a otras patologías como el cáncer de cabeza o el cáncer de cuello. De un modo u otro, prácticamente todos los tumores tienen alguna línea de investigación abierta en inmunoterapia y se está “incorporando la inmunoterapia al arsenal terapéutico en muchas patologías”.

La medicina de precisión

“Cuando hablamos de medicina de precisión, lo que intentamos es tratar al paciente teniendo en cuenta tanto sus alteraciones genéticas como el estilo de vida y los cambios ambientales”, explica Ruth Vera. Se trata de identificar para cada individuo cuál es su mejor opción y para ello es necesario un amplio conocimiento del paciente, desde el ámbito molecular hasta sus datos clínicos.

Las primeras experiencias en este campo, explica Vera, se dieron hace más de 20 años cuando en cáncer de mama “se puso de manifiesto que la sobreexpresión de un oncogen, el HER2, caracterizaba a un grupo de pacientes”. Se descubrió que la sobreexpresión de esta proteína confería un pronóstico diferente a los pacientes y se encontró “un fármaco que podía bloquear este receptor y cambiar el curso de la enfermedad”.

Estas alteraciones moleculares “están empezando a identificar pacientes no por su origen tumoral, sino por su alteración molecular. Estamos viendo que hay tumores que comparten alteraciones moleculares y que tienen diferente origen”. La oncóloga agrega que esto también es un cambio de paradigma para el estudio del cáncer “porque hasta ahora siempre hemos hablado de cáncer de colon, cáncer de pulmón, cáncer de mama… Y ahora lo que estamos viendo es que diferentes tumores pueden compartir la misma alteración molecular, independientemente del origen del tumor”.

Para abarcar un estudio completo de estas alteraciones moleculares y llegar a lo que realmente se considera medicina de precisión, en primer lugar, es necesario “el planteamiento de una estrategia que nos permita ordenar nuestro sistema sanitario y nuestros hospitales en torno a la medicina de precisión”. Además de la tecnología para el diagnóstico molecular, también son importantes otros perfiles como “bioinformáticos, expertos en ética o en derecho sanitario para poder analizar los datos clínicos de miles de pacientes” con el objetivo de identificar las distintas dianas moleculares.

Las terapias diana

Si la medicina de precisión abarca todos los datos clínicos de un paciente, las terapias dirigidas o tratamientos diana son los fármacos específicos que se dirigen a una alteración molecular concreta, que “puede venir por una característica biológica propia del paciente o por ser una característica biológica del tumor”.

Uno de los casos más avanzados en el ámbito de las terapias diana es el destinado al tratamiento del cáncer de mama, el más frecuente en mujeres. El HER2, que mencionaba Ruth Vera como uno de los primeros descubrimientos para terapias dirigidas, es también uno de los marcadores más conocidos y que mayor investigación han recibido para luchar contra el cáncer de mama. La doctora Eva Ciruelos explica que el HER2 “es un factor de crecimiento -una proteína- que está en la membrana de las células epiteliales pero en algunos casos está expresada más veces de lo habitual. Esto hace que las células crezcan más de lo normal”. Los casos de tumores de mama en los que este gen se encuentre por encima de los niveles normales se denominan HER2 positivos y son aproximadamente 1 de cada 4 de tumores de cáncer de mama diagnosticados.

Cuenta la oncóloga que este tipo de tumores tradicionalmente tenían un mal pronóstico pero a partir de los años 2000 se empezaron a diseñar los primeros anticuerpos, que se materializaron en nuevos fármacos, y con la adición de estos tratamientos a la quimioterapia, “el pronóstico de las pacientes tanto en enfermedad precoz como enfermedad avanzada, el riesgo de muerte se redujo un 40%”.

¿Hacia dónde se dirige el futuro de los tratamientos contra el cáncer?

En investigación, se ha abierto una nueva línea de estudios clínicos en los que se “investiga una determinada mutación que se produce en células tumorales pero aplicada a diferentes tipos de tumores”. De este modo se permite tratar una alteración independientemente de la localización del tumor (tumores agnósticos), ya que la misma mutación se puede producir en varios órganos. “Si se corrige la mutación, corregirás tumores donde se expresa esa mutación sin importar dónde esté el origen primario del tumor”. Esta es la última tendencia, que tiene ya varios fármacos en fase de investigación y “poco a poco estarán disponibles en el mercado”, asegura Federico Plaza, director de Corporate Affairs de Roche.

La última oleada de tratamientos son los tratamientos combinados, por ejemplo, “en inmunoterapia se ha visto que muchos tipos de cáncer se abordan mejor con medicamentos en combinación”, declara Plaza. De cara al futuro, los tratamientos contra el cáncer ya no se dirigen contra una sola diana. Como prevé, Ruth Vera, “hacia lo que posiblemente lleguemos es a combinaciones de diferentes vías. No nos vale ir por un solo camino para atacar el tumor”.

Pero para cumplir el objetivo de que todas estas nuevas e innovadoras terapias tengan los efectos deseados, los oncólogos Vera, Ciruelos y Puente coinciden en un mismo aspecto: la dificultad para seleccionar los pacientes que realmente se beneficiarían de los nuevos fármacos. Sin llegar a la medicina personalizada, porque “tener un fármaco para cada persona es inviable”, Eva Ciruelos cuenta que la alternativa es “ser capaces de subdividir los tipos de cáncer en grupos cada vez más pequeños y más homogéneos para destinar los tratamientos a la alteración molecular que caracteriza a un grupo de pacientes, por pequeño que sea”. Según Javier Puente, “si somos capaces de seleccionar muy bien los pacientes seremos capaces de racionalizar el uso de los fármacos y tendremos mejores garantías de éxito”.