La terapia española para cuando ya no funciona nada contra el mieloma: "Tiene un 95% de éxito"

España, sin embargo, cuenta con una terapia avanzada desarrollada por el Hospital Clínic de Barcelona-IDIBAPS e impulsada por CaixaResearch. La base es la tecnología CAR-T, explica el doctor Carlos Fernández de Larrea. "Se trabaja con células inmunológicas del propio paciente, evitando problemas de toxicidad y de rechazo. Se modifican para reconocer un antígeno muy específico en la superficie del tumor en la superficie del tumor. Y así se dirigirán de una forma muy selectiva, evitando dañar otros tejidos sanos".

Se suele decir que CAR-T aúna tres terapias avanzadas: la inmunoterapia, la terapia génica y la celular.

Correcto. Se extraen estos linfocitos del paciente, se modifican habitualmente usando un virus que los infecta, y se produce un cambio genético para que sean capaces de expresar este receptor específico contra la superficie del tumor.

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¿Son los tumores sólidos más difíciles de tratar con CAR-T porque cuentan con sus propias defensas inmunes?

Sí, es uno de los principales problemas. En los cánceres de la sangre y la médula, las células ya circulan normalmente, y alcanzarlas resulta más natural para los linfocitos. En los tumores sólidos, el ambiente los hace mucho más resistentes a la terapia inmunológica. En algunos casos, además, es más complicado encontrar un antígeno en la superficie que no esté también expresado en otros tejidos sanos. Esto suele ocurrir en el tubo digestivo o la piel, donde la selección es un reto.

Los últimos ensayos han logrado desarrollar señuelos tumorales para la CAR-T que han sido efectivos frente a cánceres de riñón o de estómago.

Esa es precisamente una de las vías de investigación, la selección de nuevos objetivos. Otris grupos están trabajando sobre la afinidad para reconocer esas sustancias-marcadores, y sobre la capacidad, por ejemplo, de ser más resistentes a los eventos negativos inmunológicos que ocurren localmente en los tumores sólidos.

¿Es la duración de la terapia una de las ventajas diferenciales de la CAR-T? La remisión del mieloma se puede conseguir en pocos meses.

Sí, en general se trata de un tratamiento de una única vez. Es muy interesante, porque todos los tratamientos en el mieloma, tanto en la primera línea como en las recaídas, son continuos: primero una intervención más intensa y un mantenimiento continuado, oral o subcutáneo endovenoso. Esto se da en diferentes combinaciones hasta que se muestre inmunoresistente o se produzca algún efecto adverso. En cambio, el CAR-T se administra en un tiempo limitado. Tiene ventajas para los servicios de salud y para el paciente en particular, que gana mucha calidad de vida.

¿El porcentaje de éxito es otro de los puntos fuertes?

Sí, nuestro CAR-T ARI0002h tiene éxito en el 95% de los pacientes de mieloma múltiple, y aproximadamente dos terceras partes tendrán una respuesta de remisión  completa. En algunos casos llevan tres o incluso casi cuatro años sin ningún dato de recaída, y tenemos que estudiar por qué, porque la mayoría de los pacientes van a ir recayendo en los siguientes años. Tenemos que identificar cómo podemos incrementar la eficacia en el tiempo de estos tratamientos. Una estrategia que se está probando es la de ir usando anticuerpos específicos cuando el paciente progresa del CAR-T.

¿Sigue siendo el CAR-T una terapia de último recurso, o ya empieza a plantearse como una terapia de primera fila?

Bueno, como suele pasar con los nuevos fármacos, se han estado utilizando en pacientes que no tenían otras opciones terapéuticas. Pero la idea es mover estos tratamientos a fases cada vez más precoces. Ahora mismo hay estudios en marcha en Europa y en Estados Unidos para incorporarlos en la primera línea de tratamiento con varios productos, pero todavía no tenemos los resultados y mucho menos aprobación.

Otra dificultad para la disponibilidad de esta terapia. Su CAR-T es el más 'barato': cuesta 90.000 euros.

Yo diría que es la de menor coste con respecto a otras alternativas comerciales, sí. Y es una dificultad a la hora de que el sistema sanitario amplifique este tipo de terapias. Alemania, por ejemplo, es una excepción, porque los pacientes tienen disponibles prácticamente todas las terapias. Pero fuera de Europa el acceso todavía es aún más limitado. La mayoría de los pacientes del mundo no acceden a estos tratamientos. Cualquier facilidad para aumentar la disponibilidad y producir localmente aumentará las probabilidades de administrarlo dentro de los sistemas públicos de salud.

¿España está entonces en una situación privilegiada por la posibilidad de desarrollar y participar en estos ensayos clínicos?

Sí, participamos en muchos ensayos clínicos de diferentes estudios académicos y compañías farmacéuticas. Somos un país que destaca por su capacidad de incluir pacientes en los ensayos clínicos, con el beneficio que tiene tanto para ellos como para el sistema sanitario.

El PERTE de Salud de Vanguardia quiere convertir a España en líder en terapias avanzadas. ¿Estamos bien posicionados a nivel global?

Por lo que respecta a mi área, yo diría que sí. El grupo de investigación de terapia celular y mieloma siempre ha sido pionero y extremadamente activo a nivel internacional. Es comparable a cualquier otro grupo, de altísima calidad asistencial y científica, y ha podido afrontar perfectamente ensayos clínicos cruciales. 

¿Se puede considerar su proyecto un caso de éxito de la colaboración pública y privada en España?

Sí. Nuestro impulsor principal es el Instituto de Salud Carlos III, pero hemos recibido financiación específica de un programa de la Fundación La Caixa para el ensayo clínico con el ARI 2. Y no solamente, sino también para un programa de terapias avanzadas en nuestro centro.

Tanto la FDA en EEUU como la EMA en la UE están revisando las CAR-T tras varios casos de neoplasias malignas. ¿Hay alguna preocupación al respecto?

La incidencia de estas neoplasias es muy baja, y los casos que realmente estén asociados a la terapia son excepcionales. Siempre hay un riesgo cuando se administra algún tipo de tratamiento antineoplásico, es algo que ya está descrito como un posible efecto adverso. Y siempre que se prolongue la supervivencia de los pacientes habrá una probabilidad de desarrollar otros tumores como parte de la evolución de la enfermedad. Lo más probable es que la resolución de las agencias reguladoras sea positiva más allá de la advertencia. No se han suspendido ensayos ni usos clínicos.

¿Llegará el CAR-T a ser una herramienta generalizada contra el cáncer, o quedará como arma especializada para los tumores hematológicos?

Creo que es difícil asegurar en qué subtipos será más efectivo. Todavía estamos en la primera generación de estas terapias, y en los próximos años avanzaremos mucho desde el punto de vista del laboratorio y la clínica. Todo es muy prometedor, y yo creo que iremos aumentando las indicaciones para otras enfermedades y para algunos tumores sólidos.

¿Qué otras enfermedades podrían beneficiarse de este enfoque terapéutico más allá del cáncer?

En el caso del mieloma múltiple, los linfocitos van a dirigir contra las células plasmáticas, que normalmente producen anticuerpos y también están involucrados en el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Ya hay ensayos en curso para tratar enfermedades inmunes del sistema nervioso central en nuestro centro y en muchos otros de España para ver en qué grupos de pacientes hay mayor beneficio.