Investigación médica

"El sida nos ayudó a luchar contra las metástasis"

El cirujano se enfrentó a las críticas de sus colegas por hacer curable una enfermedad antes mortal. 

El cirujano Paul Sugarbaker, la semana pasada en Madrid.

El cirujano Paul Sugarbaker, la semana pasada en Madrid. Madrid

Paul Sugarbaker (Baltimore, EEUU, 1941) es el ejemplo perfecto de una curiosa paradoja: el médico criticado por mejorar el pronóstico de sus pacientes. A finales de la década de 1980 desarrolló un procedimiento denominado cirugía citorreductora combinada con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) que revolucionó el tratamiento de dos tumores malignos raros pero mortales en el 100% de los casos.  La técnica, a la que todo el mundo conoce por el nombre del cirujano, fue criticada por dar falsas esperanzas de curación a los pacientes y por ser extremadamente agresiva. Hoy es el tratamiento de elección de esos dos tipos de cáncer en todo el mundo, pero se aplica también en metástasis de otros cánceres mucho más comunes, como el de colon o el de ovario. 

El cirujano ha participado en Madrid en el IV Congreso de la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica, donde ha sido testigo de la amplia aceptación actual de su técnica y las muchas perspectivas que ofrece su aplicación. 

Usted convirtió en curable una enfermedad incurable ¿qué se siente?

Es importante subrayar que utilicé el trabajo previo de mucha gente que intentaba manejar un problema muy complejo, las metástasis en el peritoneo [la membrana que cubre la superficie interior del abdomen y rodea a todos los órganos allí situados]. Lo que pasó es que yo fui más persistente y tuve suerte, que es algo importante. 

¿Cómo se le ocurrió el procedimiento que todo el mundo conoce con su nombre?

El hambre agudiza el ingenio [ríe]. Pensamos en lo que había que hacer para librarnos de la enfermedad quirúrgicamente, pero sabíamos que con la cirugía sólo se puede extirpar la patología visible, los tumores que ya han crecido. Para acabar también con las células tumorales invisibles, decidimos aplicar a la vez un lavado interno con quimioterapia caliente. Así nació HIPEC. 

Dr. Sugarbaker, sé que no hay garantías pero estoy deseando ser su conejillo de indias

¿Recuerda los primeros casos en los que la aplicó?

Tenemos una base de datos de todos los pacientes; algunos tienen ahora 90 años. Recuerdo especialmente a los 50 primeros, a los que estoy muy agradecido. Son los que me decían: "Dr. Sugarbaker, sé que no hay garantías pero estoy deseando ser su conejillo de indias". 

Su procedimiento recibió críticas desde el principio por parte de otros cirujanos y oncólogos. ¿Por qué?

Muchos médicos se mostraron en contra de que utilizáramos el término curación. No me hubieran criticado si hubiera dicho que podría servir como paliativo o para conseguir una larga supervivencia, pero el hecho de que dijéramos que podíamos curar creó mucha tensión. Ahora está aceptado que es el tratamiento estándar y con intención curativa para las dos primeras enfermedades con las que lo probamos, dos tipos de cáncer raro que implicaban siempre la muerte de los pacientes. [Se refiere al pseudomixoma peritoneal, en el apéndice y el mesotelioma peritoneal, asociado a la exposición a asbestos].

El hecho de que dijéramos que podíamos curar creó mucha tensión

También criticaron que era un procedimiento muy agresivo. ¿Cómo afrontó estas calificaciones?

No las llevé muy bien [sonríe]. Es cierto, gran parte de las críticas se refería a que estábamos siendo extremadamente agresivos sin necesidad con pacientes que se estaban muriendo de cáncer. En cualquier caso, entre cirujanos siempre hay una cierta camaradería y nunca me dejaron completamente solo. Algunos me decían que no aprobaban el procedimiento, pero que estaban contentos de  que alguien estuviera dispuesto a intentar algo. Recuerdo a uno que definió mi idea como "un ejercicio de futilidad", pero que declaró estar satisfecho de que se probara. 

Además de las dos primeras enfermedades que trató, la HIPEC se ha demostrado eficaz para otras. ¿En qué casos podría funcionar?

Nuestro primer éxito fue un buen punto de arranque, pero pronto vimos que había que abordar aquellas enfermedades en las que la metástasis peritoneal era sólo un componente del fracaso en el tratamiento, no una patología en sí misma. Así, nos preguntamos por ejemplo si sería posible tratar este tipo de diseminación en el cáncer de colon o el de ovario. Y vimos que sí, pero que no en todos los casos, que era clave aplicar lo que llamamos factores de selección. Por ejemplo, con el de colon, sólo se podría beneficiar de la HIPEC alrededor de un 30% de los pacientes que desarrollan estas metástasis, que a su vez son un porcentaje muy pequeño del total. Eso sí, se pueden curar. 

En otros tipos de cáncer, sin embargo, no ha tenido el éxito esperado...

No. Lo estamos intentando en cáncer gástrico, en el de páncreas, en el sarcoma visceral y el retroperitoneal, sin mucho éxito. Y se trata de pacientes que se pueden operar y en los que, por lo tanto, deberíamos ser capaces de mantener el control de la enfermedad, al menos donde la cirugía se ha llevado a cabo. Pero no lo logramos, tenemos un éxito muy bajo. Soy muy crítico con la metodología quirúrgica estándar para este tipo de tumores. 

Pero tiene pensada una posible solución, ¿no?

Sí. Creo que podríamos ayudar a una gran parte de los pacientes si aplicáramos la HIPEC en el momento de la extirpación del cáncer primario, no cuando ya se han formado las metástasis peritoneales. Ahora mismo estamos evaluando esta posibilidad en cáncer de colon de gran tamaño, pero que aún no se ha extendido al resto del abdomen. Esperamos tener éxito. Por cierto, España está estudiando esta posibilidad en el estudio HIPEC T4, que comienza próximamente.

Soy muy crítico con la cirugía estándar para algunos tipos de cáncer 

Usted ha declarado en muchas ocasiones que este procedimiento es caro. Imagino que es algo que no habrá ayudado mucho a su aceptación. 

Por ejemplo, llevar a cabo la HIPEC para el pseudomixoma peritoneal supone una operación de 12 horas y una hospitalización de alrededor de tres semanas. Esto puede tener un coste de alrededor de 150.000 dólares (141.000 euros). Eso sí, no es nada comparado con el coste de los nuevos fármacos que estamos utilizando, que suponen alrededor de un millón de dólares al año. En cualquier caso, ¿sabe usted lo que de verdad supuso un empujón para el tratamiento de este tipo de metástasis? El sida. 

¿El sida?

Sí. Es una relación extraña, pero muy cierta. Llevábamos años queriendo utilizar la quimioterapia, una herramienta muy potente contra el cáncer, en combinación con la cirugía. Lo habíamos probado en animales y habíamos hecho estudios farmacológicos. Pero siempre que pedíamos permiso a los comités éticos de los hospitales para llevarlo a cabo en humanos nos decían que no, porque suponía exponer a los cirujanos y a los que posteriormente iban a cuidar al paciente a la quimioterapia, que se aplicaba físicamente en la sala de operaciones. Entonces apareció el sida, que sí que supuso un verdadero problema en términos de exposición, y eso hizo que esa dificultad con la quimioterapia se miniminizara. ¿Qué podían hacer ese tipo de tratamientos en comparación con el sida? Hablamos de una época en la que no se sabía nada de esa enfermedad y había pacientes por todas partes. 

Durante años, se ha dicho que el cáncer con metástasis era sinónimo de muerte. ¿Se puede seguir hablando así en la mayoría de los casos?

No. Y creo que los cirujanos oncológicos han jugado un papel importante en este sentido. Hay muchas situaciones en las que la enfermedad metastásica se puede curar. Podemos extirpar nódulos del pulmón y curar a la mitad de los pacientes, retirar pequeños tumores del hígado y salvar a un 40%, y podemos incluso vencer a la metástasis peritoneal si aplicamos HIPEC. 

Uno de los grandes miedos tradicionales de la oncología es el de operar a un paciente y tener que cerrar por encontrarse la enfermedad muy extendida. ¿Esto sigue ocurriendo?

Desgraciadamente, sí. Ahora es mucho menos común porque se ha avanzado en los procedimientos radiológicos, pero sigue pasando. Sin ir más lejos, me ocurrió hace dos semanas con una mujer de 55 años, que presentaba un TAC no concluyente. Abrimos, intentamos quitarle el cáncer durante horas y no lo conseguimos. Es algo muy insatisfactorio, es caro, el paciente no se beneficia y encima se acorta su vida. 

Y al revés, ¿se encuentran a veces con sorpresas positivas?

No hay duda, a veces parece que te enfrentas a una situación terrible y esa enfermedad en particular responde especialmente bien. Sucede a menudo con el cáncer de ovario. Extirpas el tumor y te libras de la mayoría, pero luego usas la HITEC y [silba] se lleva todo lo demás. Son sorpresas muy agradables. 

En ocasiones ha criticado la oncología. ¿Cómo es posible, dedicándose a lo que se dedica?

Porque se trata de una ciencia muy primitiva. ¿Cómo podemos estar seguros de si realmente hemos ayudado a un paciente o no? De ninguna forma: lo seguimos durante años y es el único modo de saberlo. No es como otras enfermedades, como la diabetes, que uno sabe que receta un régimen de insulina y las cosas vuelven a la normalidad. Aquí no. El sistema de evaluación es muy básico, lleva años. Por eso las cosas se mueven tan despacio. Cuando opero a un paciente y me pregunta: "Doctor ¿ha funcionado la HIPEC?", mi respuesta siempre es: "No lo sé". Yo sólo puedo decir que hemos extirpado todo, pero para saber si alguien se va a curar sólo nos queda esperar.